Periode Pemeriksaan : ….............................. S/D …..............................
KARTU BUKTI LOKASI JENIS BERAT TEKANAN TABUNG KONDISI LUAR TABUNG METODE PEMENUHAN NO. APAR PEMERIKSAAN PIC TANGGAL KETERANGAN BERLAKU ISI GANTI TERA APAR APAR (KG) GREEN RED TABUNG HANDLE LABEL SELANG LABEL SAMPAI ULANG BARU ULANG