Saya yang bertanda tangan dibawah : Nama : WIWIN SRIYANINGSIH NIK : 1104095010660001 TTL : Semarang, 10-10-1966 Alamat : Jl. Dworowati RT 004 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo Prov. Jambi No/Hp : 0853 6071 8069
Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari Mahasiswa/i :
Nama : ANGGUN ISTIQOMAH
NIK : 15090496010030001 TTL : Berawang Dewal, 20-10-2003 Alamat : Jl. Dworowati RT 004 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo Prov. Jambi Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak mampu secara ekonomi
2. Pendaptan kotor gabungan kami dibawah Rp. 2.000.000,00- (dua juta rupiah)