Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA


Saya yang bertanda tangan dibawah :
Nama : WIWIN SRIYANINGSIH
NIK : 1104095010660001
TTL : Semarang, 10-10-1966
Alamat : Jl. Dworowati RT 004 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo
Prov. Jambi
No/Hp : 0853 6071 8069

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar
untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari
Mahasiswa/i :

Nama : ANGGUN ISTIQOMAH


NIK : 15090496010030001
TTL : Berawang Dewal, 20-10-2003
Alamat : Jl. Dworowati RT 004 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo
Prov. Jambi
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi


2. Pendaptan kotor gabungan kami dibawah Rp. 2.000.000,00- (dua juta rupiah)

Anda mungkin juga menyukai