SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Hairul 5. Nama : Erni

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sungai Pinang Kec. Rambutan Alamat : Menten Kec. Rambutan

2. Nama : Suhadi 6. Nama : Leni

Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Upang Jaya Kec. Muara Telang Alamat : Gelebak Dalam Kec. Rambutan

3. Nama : Alkorni 7. Nama : Asia Wati

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gandus Kec. Gandus Alamat : Sungai Pinang Kec. Rambutan

4. Nama : Arif Saputra 8. Nama : Maharani

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gelebak Dalam Kec. Rambutan Alamat : Sungai Dua Kec. Rambutan

Dengan ini menyatakan benar ahli waris dari Almarhum Latif yang telah meninggal dunia pada
hari Minggu tanggal 10 November 2019 di Sungai Pinang, demikian dasar surat kematian nomor
474/150/SP/2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Sungai Pinang. Demikian surat ini dibuat tanpa
paksaan dari pihak manapun juga dan untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Yang membuat pernyataan :

1. Hairul (…………………) 5. Erni (…………………)

2. Suhadi (…………………) 6. Leni (…………………)

3. Alkorni (…………………) 7. Asia Wati (…………………)

4. Arif Saputra (…………………) 8. Maharani (………….……..)

Mengetahui

Ketua RT

SULAIMAN

Didaftarkan di Kantor Desa Sungai Pinang Didaftarkan di Kantor Camat Rambutan

Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin

Nomor : 474/146/SP/2021 Nomor :

Tanggal : 08-02-2021 Tanggal :

Kepala Desa Sungai Pinang

SUSTRIYANTI