PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR MASILAM
Jl. Puskesmas No. 02 - Sei Langgei
Telp: 082274212534 - Email: fktp.bdrmasilam@gmail.com - Kode Pos 21184

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

Nomor : /TU/Pusk.BM/ II /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risda Sinaga, AMKeb
NIP : 197208291993032004
Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III d
Jabatan : Staff Puskesmas Bandar Masilam
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Masilam, Kec. Bandar Masilam

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya mengikuti Program Studi sarjana Terapan
Kebidanan STIKES RS. Haji Medan Tahun ajaran 2019/2020, saya tidak akan meninggalkan
tugas-tugas saya selaku Pegawai Negeri Sipil, dimana jadwal perkuliahan tugas rutin di Instansi
tempat bekerja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan menurut
keperluannya.

Diketahui Oleh Hormat Saya

Kepala UPTD Puskesmas Bandar Masilam Pemohon

dr. Anton Lumban Tobing, M.kes Risda Sinaga, AMKeb

NIP: 19651129 200012 1 001 NIP: 197208291993032004