PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR MASILAM
Jl. Puskesmas No. 02 - Sei Langgei
Telp: 082274212534 - Email: fktp.bdrmasilam@gmail.com - Kode Pos 21184

SURAT PERNYATAAN BAHWA TEMPAT PENDIDIKAN BERADA DALAM SATU WILAYAH

Nomor : /TU/Pusk.BM/ II /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.Anton Lumbantobing, M.kes
NIP : 196511292000121001
Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bandar Masilam
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Masilam, Kec. Bandar Masilam

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Risda Sinaga, AMKeb
NIP : 197208291993032004
Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III d
Jabatan : Staff Puskesmas Bandar Masilam
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Masilam, Kec. Bandar Masilam

Adalah benar mengikuti perkuliahan pada Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan
STIKES RS.Haji Medan Tahun Ajaran 2019/2020, dimana tempat Perkuliahan tersebut berada di
Provinsi Sumatera Utara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan menurut
keperluannya.

Bandar Masilam, Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Bandar Masilam

dr. Anton Lumban Tobing, M.kes

NIP: 19651129 200012 1 001