FORMULIR

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN KONTAK TRACKING COVID-19

TANGGAL:……………………… PUKUL:………………
IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Tampat Kerja :
6. Tanggal Pengambilan Spesimen :
7. Commorbid :

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/ gejala utama yang muncul ………………………………………………………………………
2. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri? ………………
3. Jika Ya, sebutkan Negara dan tanggal perjalanan………………………………………………………..
4. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal? ...................
Jika Ya, sebutkan Nama Kota dan tanggal perjalanan………………………………………………………
5. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek/ probable COVID-19?………
Tgl. Kontak Tgl. Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

6. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19?
…………………….
Tgl. Kontak Tgl. Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

7. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali?

a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..

DAFTAR KONTAK ERAT

Tgl. Kontak Tgl. Kontak Commorbid/
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir Keluhan

KRONOLOGI PENYAKIT
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian laporan kasus ini dilaporkan, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Diketahui, Petugas PE DAN KONTAK TRACKING

Kepala UPT PuskesmasLoano 1.
2.
3.

dr. Gunawan
NIP. 19710203 200501 2 010