SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan _______________

Kecamatan __________________________ Kota/Kabupaten ___________________
menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Warga tersebut diatas adalah benar penduduk sebagaimana tersebut

diatas.
Bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang yang tidak
mampu/miskin dan akan mengajukan gugat cerai di Pengadilan Agama
Slawi.
Bahwa berdasarkan hal tersebut, surat keterangan ini kami berikan atas
permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai PRODEO pada
Pengadilan Agama Slawi.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.