SURAT PENYATAAN BATAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Nomor Porsi :

BPS BPIH :

Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri atau batal dari calon haji
Kabupaten Tegal periode tahun 2020 dikarenakan usia saya yang sudah tua dan
sering sakit-sakitan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan seperlunya.

Slawi, 13 Mei 2022

Yang menyatakan

Marwiati