Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS LUMAR
Jalan Raya Sanggau Ledo Km. 16 Kecamatan Lumar
BENGKAYANG KALIMANTAN BARAT

LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN


Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis kelamin : Diagnosa :

No Tgl Waktu Tingkat GCS TD N R S Ket TTD


Kesadaran

………….., ……………….

Petugas

…………………….

Anda mungkin juga menyukai