ASOSIASI PEKERJA SOSIAL (ASPEKS) PKH

PKH SUMEDANG FUTSAL CLUB

FUTSAL ACADEMY
Jl. Pangeran Kornel No. 117, Pasanggrahan Baru – 0813 22 77 87 97 / 0813 20 502 459
Web: http://pkhfutsal.blogspot.com Twitter: @PKH_SUMEDANG

FORMULIR PENDAFTARAN PKH FUTSAL ACADEMY

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................................................................

Alamat Lengkap : ................................................................................................................

................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................

No Telepon Rumah/Hp : 0261 - ................................................. Hp : ...........................................

Adalah Orang tua/Wali dari :

Nama lengkap : ................................................................................................................

Nama panggilan : ................................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................................

Nama Sekolah : ............................................................................... Kelas ......................

DATA FISIK :
a. Berat Badan : ...............................................................

b. Tinggi Badan : ...............................................................

c. Golongan Darah : ...............................................................

DATA PERLENGKAPAN :
a. Ukuran Kaos : ...............................................................
(s,m,l,xl)
b. Ukuran Sepatu : ...............................................................

c. Nama & No punggung : ...............................................................

Dengan ini kami mengizinkan / tidak mengizinkan* Putra kami untuk mengikuti latihan futsal di PKH
Futsal Academy dan akan mengikuti seluruh ketentuan dan tata tertib untuk kebaikan bersama.

Sumedang , .......................... 2013

Orang tua siswa,

_______________________
*Coret yang tidak perlu