Nomor : 01/GBU/06/2022

Lamp : 1(satu) bendel

Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah Ibtidaiyah

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kementrian Agama
Kota Surabaya
Di
Surabaya

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bachrudin
NIK : 3578030503720002
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Rungkut Lor Gang 8 No 16A

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an yang

diselenggarakan oleh masyarakat:

Nama Lembaga : MI Al Qur’an Bahrul Ulum

Alamat Lembaga : Medoakan Sawah Timur Gang 7/17
Nama Yayasan : Yayasan Graha Al Qur’an Bahrul Ulum
Alamat Yayasan : Medoakan Sawah Timur Gang 7/17
Nomor Akte Notaris : AHU-0024267.AH.01.04Tahun 2020

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Izin Pendirian
Madrasah Ibtidaiyah beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.