Formulir Pendaftaran Santri Baru

A. Identitas Anak Didik

1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap : Maydina Azzahra
b. Nama Panggilan : Rara
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, tanggal Lahir : Situbondo, 20 Mei 2016
4. Nomer NIK : 3512046005160001
5. Nomer Kartu Keluarga : 3512040511050156
6. Alamat
a. Alamat Rumah : Medokan Sawah Timur
b. RT/RW : 06/01
c. Kelurahan : Medokan Ayu
d. Kecamatan : Rungkut
e. Kode Pos : 60295
7. Agama : Islam
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Anak Keberapa :2
10. Jumlah Saudara Kandung :
11. Jumlah Saudara Tiri :
12. Jumlah Sudara Angkat :
13. Anak yatim/piatu/Yatimpiatu :
14. Bahasa sehari-hari :
15. Golongan Darah :
16. Penyakit yg pernah diderita :
17. Ciri-ciri Khusus :
Identitas Orang Tua / Wali

1. Ayah kandung/Tiri/Angkat/Wali
a. Nama : Syamsul Ariefin
b. Tempat,Tanggal Lahir : Bangkalan, 05 Oktober 1978
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Penghasilan : 2 jt
g. Alamat :
1. Rumah : Rungkut Tengah 1 C no. 22a
2. Kantor :
3. No. Telepon :081216590604
2. Ibu Kandung/Tiri/Angkat/Wali
a. Nama : Rauda
b. Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo, 11 November 1980
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Swasta
f. Penghasilan : 2 jt
g. Alamat
1. Rumah : Rungkut Tengah 1 C no. 22a
2. Kantor :
3. No. Telepon : 085706206199