dr.

REZI AMALIA PUTRI

SIP. 503/DPMPTSP/SIPD/III/2022/050
Apotek Okta Farma
Jl. Raya Ujung Batu- Pasir Pengaraian, Desa Pematang Tebih
No. Hp : 08116647066. Email : reziamaliaputrii@gmail.com

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat,Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan mata atas permintaan sendiri untuk

keperluan :
_________________________________________________________________

Menurut pemeriksaan yang dilakukan tanggal.........................................

dinyatakan BUTA WARNA/ TIDAK BUTA WARNA.

Demikian surat keterangan sakit ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujungbatu, .........................................

nb : surat keterangan ini berlaku 3 bulan