Alfatih Futsal

Academy
Sungai Jingah, Banjarmasin Utara, Kota Banjarmasin- Telp. 0857101664190

FORMULIR PENDAFTARAN ALFATIH FUTSAL ACADEMY

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….........

 Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………..
 No. Telp / HP : …………………………………………………

Adalah Orang Tua / Wali dari : Pas Foto

 Nama Lengkap : ………………………………………………...

 Nama Panggilan : ………………………………………………...
 Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………. Usia : ………………
 Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………
Sekolah : ………………………………………………….... Kelas : ………………..
 No. Telp / HP : ……………………………………………………
DATA FISIK :
a. Berat Badan : ...................................................
b. Tinggi Badan : .................................................
c. Golongan Darah : ............................................
PERLENGKAPAN :
a. Ukuran Kaos : ...................... (s,m,l,xl)
b.Nama & No punggung
: ...............................................................

Dengan ini ( Mengizinkan / Tidak Mengizinkan )* Putra kami untuk mengikuti rangkaian
Kegiatan Latihan FUTSAL Alfatih Futsal Academy. Putra kami akan mengikuti dan mematuhi
seluruh ketentuan dan tata tertib untuk kebaikan bersama.

o Pendaftaran Rp. 30.000.- ………….………………., ……/………/ 20……

Orang Tua / Wali,

o Iuran Per Latihan Rp. 10.000,-
( ………………………………………………… )
( beri tanda ceklist pada ᴏ jika lunas )
*coret yang tidak perlu

KWITANSI PEMBAYARAN ALFATIH FUTSAL ACADEMY

Telah Terima Dari : ……………………………………………………………………………..…………………………………

Sebesar : Rp. ……………………………………………………………………….…………………………………

Untuk Pembayaran : Pendaftaran Alfatih Futsal Academy atas nama …………………………………...

Banjarmasin,...…./.....……......…/ 20……

Yang Menerima,

( …………………….………………..)