PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS SOSIAL, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Trans Lembata Lamahora - Lewoleba, Tlp/Fax ( 0383) 2343477

FORMULIR KARYA

DATA KARYA DESAIN POSTER

JUDUL : CEGAH STUNTING

NAMA DESAINER : MATHIAS TITU LABAMAKING

ALAMAT : Jl. Trans Ile Ape

SINOPSIS :

PENANGGUNGJAWAB,

HENDRIKUS KEMBU SAPU

Keterangan : data diisi sesuai keperluan, jika ada data yang belum ada kolomnya bisa ditambahkan.
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________
Instansi/Kelompok : _______________________________________
Jabatan : _______________________________________
Judul Karya : _______________________________________
Menyatakan menyetujui persyaratan Lomba Desain Poster / Pembuatan Video Pendek*) Dinas
Sosial Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lembata Tahun 2022.
Persyaratan tersebut adalah :
1. Karya yang dikirim adalah hasil karya sendiri atau bersama tim;
2. Karya bersifat orisinal atau bebas dari pelanggaran hak cipta/hak kekayaan intelektual
(HKI);
3. Karya belum pernah diikutsertakan dalam festival atau lomba film lain dan karya yang
dikirim akan menjadi milik Dinas Sosial Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lembata;
4. Apabila dikemudian hari terdapat gugatan hak cipta, kami selaku peserta akan
bertanggung jawab penuh dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

....................................2022
Yang menyatakan,

................................................................