Tanah Bumbu, 03 Juli 2021

Perihal : Permohonan Pengajuan Uji Kompetensi

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Bumbu

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Nurlianti, AM.Kg

NIP : 19830805 200604 2 026
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Perawat Gigi Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Alamat : Jl. Transmigrasi KM.3,5 Ds.Barokah

No.Hp : 0821-5299-4569

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat melakukan uji Kompetensi sebagai
persyaratan kenaikan Pangkat Fungsional dari jabatan sekarang kepada jabatan selanjutnya. Bersama ini
juga saya lampirkan fotocopy SK Jabatan Terakhir.

Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya, dan atas perhatian Bapak
saya ucapkan Terima Kasih.

Hormat Saya

Sri Nurlianti, AM.Kg

19830805 200604 2 026
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : Sri Nurlianti, AM.Kg

2. NIP : 19830805 200604 2 026
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi Penyelia
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Barabai, 05 Agustus 1983
7. Pendidikan Terakhir : D3. Perawat Gigi
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat
c. Alamat Instansi : Jl.Transmigrasi KM.3,5 Desa Barokah
d. Kabupaten / Kota : Tanah Bumbu
e. Provinsi : Kalimantan- Selatan
f. Nomor Telp Instansi : 0518- 75002

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar-
benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Simpang Empat, 03 Juli 2021
Peserta Uji Kompetensi

Sri Nurlianti, AM.Kg

19830805 200604 2 026

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kepala Tata Usaha

Siti Aisyah, SKM. M.Kes Ratnasari Prihatini, SKM. M.Kes

Penata Tk.I Penata Tk.I
Nip. 19810917 200904 2 003 NIP. 19700918 199203 2 010