Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………………………………………………..
Nama Dokter Muda : …………………………………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………………………………..
Nama Pembimbing : ……………………………………………………………………………………………..
Catatan :