JURNAL CASE REPORT :

Gangguan Skizoafektif dengan Komorbid Diabetes

Melitus Tipe 2 disertai Atrofi Frontotemporal dan
Gangguan Kognitif

Disusun oleh:
Musa Barana Lande, S. Ked

Pembimbing :
Dr. Izak Yesaya Samay, M.Kes, Sp.KJ
ABSTRAK
• Atrofi otak disertai gangguan kognitif bisa merupakan tanda
dari demensia. Beberapa kasus atrofi frontotemporal dan
gangguan kognitif telah dilaporkan pada pasien usia muda
dengan Skizoafektif (SAD) dan diabetes melitus tipe 2 (T2DM)
• Pria 34 tahun berobat ke 19 kali akibat Auditory verbal
hallucinations (AVHs), delusi persekusi, mania, dan gula darah
tidak terkontrol. CT scan menunjukkan atrofi frontotemporal,
pertama ditemukan tahun 2014 dan terus berdegenerasi
seiring waktu.
• Diagnosa : SAD-mania dan diabetes tipe 2
• Terapi yang diberikan yaitu Paliperidon, Sodium valproat,
Quetiapine
• Terapi yang diberikan memberikan efek terbatas bagi pasien
• Onset dini SAD dan T2DM, pengobatan ireguler, menyebabkan
atrofi otak disertai gangguan kognitif, kemungkinan penyebab
utama dari resistensi terapi pasien dan buruknya hasil akhir
pengobatan.
PENDAHULUAN
• Secara umum, atrofi otak + penurunan kognitif berhubungan
dengan degradasi fisiologis atau demensia pada populasi lanjut
usia.
• Atrofi otak + gangguan kognitif bukan karakter unik dari demensia.
Penelitian melaporkan bahwa SAD disertai dengan penurunan
volume otak dan gangguan kognitif
• T2DM juga dilaporkan berhubungan dengan atrofi otak dan
penurunan kognitif terkait usia
• Pada laporan kasus ini, dibahas pasien dengan diagnosa SAD +
T2DM dengan atrofi frontotemporal dan gangguan kognitif.
• Kasus ini dapat menambah pemahaman psikiatris tentang efek dari
kondisi klinis rumit terhadap respon dan prognosis pada kasus yang
serupa
 PRESENTASI KASUS
• Pria 34 tahun, tampak normal sebelum usia 18 tahun, tanpa
gangguan mental atau penyakit lainnya
• Tahun 2002 didiagnosa dengan Psikosis + T2DM
• Insulin diperlukan untuk kontrol gula darahnya tapi tidak digunakan
dengan teratur
• Menyelesaikan pendidikan pada usia 18 tahun walaupun dengan
gangguan mental
• Telah menikah dan memiliki seorang anak perempuan
• Pasien dan keluarganya tidak bicara tentang hubungannya dengan
istrinya ke dokter, dan pada kunjungan kali ini, pasien tinggal dan
dirawat oleh ibunya.
• Pasien anak ke 2 memiliki kakak perempuan. Tidak ada riwayat
gangguan mental yang dialami keluarga
• Maret 2002, pasien perlahan mengalami delusi persekusi,
dimana ia percaya (tanpa bukti) bahwa seseorang mengikuti
dan berbicara kepada pasien mengatakan teman kelasnya
berencana melawan pasien.
• Pasien mengalami irritable mood, kegembiraan, dan bahkan
menyanyi saat malam, => dirawat di RS pertama kali dengan Psikosis
Skizofreniform. Terapi yang didapatkan :
• Risperidone (3 mg/hari) (efektif mengatasi gejala psikotik)
• Agustus 2002, didiagnosa T2DM dan mendapatkan insulin
untuk terapi.
• Pengobatan diganti dari Rispereidone => Perphenazine (8
mg/hari) karena ada potensi pengaruh terhadap gula darah
• 2005 Terapi Perphenazine dihentikan secara perlahan, dan
pasien dapat menikmati hidup normal, namun gejala delusi
persekusi dan mood tidak stabil, kembali muncul pada tahun
2006
• Selama perawatan di RS, diagnosa diubah ke Skizofrenia dan
diberikan
• Perphenazine (16 mg/ hari)
• Sodium Valproat (500 mg/ hari)
• Gangguan mental pasien terus memburuk => Dari pasien
perlahan didapatkan gejala psikosis dan gangguan mood, seperti :
• Halusinasi auditori
• Delusi persepsi
• Irritability
• Hiperaktif
dimana sesuai kriteria SAD-Mania berdasarkan ICD-10
• Gejala dapat diatasi dengan pengobatan seperti risperidon,
perphenazin, lithium, valproat, dan/atau oxcarbazepin. Namun
pasien gagal mematuhi perngobatan dengan teratur ia harus
dirawat kembali untuk yang ke-19 kali.
• 10 Juli 2018, pasien berobat untuk ke 19 kali, karena dia berhenti
mengkonsumsi obat dan gejala kembali muncul
• Pasien mengatakan bahwa :
• Ia berkeinginan untuk menemukan metode pengobatan kanker
• Ia khawatir anak perempuannya akan dilukai oleh seorang pria
tidak dikenal
• Ia dapat mendengar suara aneh, tapi tidak dapat mengetahui
asal suara, dan hal itu sangan mengganggunya
• Pemeriksaan fisik :
• Hasil fungsi hati, ginjal, tes darah rutin, EKG normal termasuk tes
gula darah puasa (setelah pemberian insulin)
• Riwayat pengobatan sejak 2017 (Tidak teratur) :
• Paliperidone (6 mg/hari) => (12 mg/hari)
• Sodium valproat (500mg/hari) => (1500 mg/hari)
• Insulin Aspart (18, 17, 13 Unit, sebelum makan)
• Insulin Glargine (16 unit, Sebelum tidur)
• Pemeriksaan Mini-Mental State Examination (MMSE)
• Skor 27/30, dengan kehilangan poin pada : kalkulasi, mengulang
kalimat, dan mengikuti urutan kalimat sederhana, yang mana
menunjukkan adanya penurunan kognitif.
• Pemeriksaan Monreal Cognitive Assesment (MoCA)
• Skor 21/30, dengan kehilangan poin pada : Kemampuan
visuospasial, perhatian, dan keterlambatan recall
• Walaupun dengan gangguan kognitif, pasien masih dapat
menjalani kehidupan sehari-hari secara mandiri.
• Hari ke 15 perawatan, Excitement dan delusi yang dialami
masih tetap buruk, walaupun AVHs perlahan berhenti.
• Modified Electroconvulsive Therapy (MECT) disarankan,
namun ibu pasien menolak karena takut dampak buruk
• Terapi Quetiapine ditambahkan
• Terapi akhir yang diberikan :
• Paliperidone (12 mg/hari)
• Sodium Valproat (1500 mg/hari)
• Quetiapine (100 mg/hari)
• Pasien membaik, namun gejala excitement dan delusi tidak
dapat dihilangkan seluruhnya.
• Gula darah pasien stabil
• Dengan pertimbangan pasien yang sudah stabil dan gejala
residual yang tidak terlalu mengganggu kehidupan harian,
pasien dipulangkan dan akan diperiksa 1 minggu setelahnya.
CT scan otak, (potongan Axial) Menunjukkan Atrofi
Frontotemporal masing-masing pada tahun 2014, 2017, 2018.
Atrofi hemisfer kiri > hemisfer kanan
Atrofi lobus temporal > lobus frontal
DISKUSI
• Disini dibahas kasus SAD-mania + T2DM + atrofi
frontotemporal + gangguan kognitif.
• Pasien sudah berobat 19 kali sejak tahun 2002
• Diagnosa SAD-mania + T2DM ditegakkan berdasarkan gejala
psikotik dan maniak yang ditemukan.
• CT scan menunjukkan atrofi frontotemporal yang memburuk
sejak tahun 2014
• Testing dengan MMSE dan MoCA menunjukkan adanya
gangguan kognitif
• Dosis penuh Paliperidone dan Sodium Valproate dan
tambahan dosis rendah Quetiapine memberikan efek yang
terbatas.
• Atrofi otak kemungkinan menjadi penyebab gejala Psikotik
• Penelitian neuroimaging melaporkan adanya hubungan antara
gejala psikotik dan penipisan korteks.
• Penelitian menjelaskan bahwa penipisan Gray matter volume
(GMV) pada “lobus temporal kiri” => AVHs
• Penipisan GMV “girus tempral superior” => Delusi
• Review systematic terbaru melaporkan : Penipisan Korteks pada
daerah :
• Girus cingulat/paracingulat anterior kiri, dan
• Girus tempralis superior kiri
• Beberapa region prefrontal bilateral
• Atrofi daerah tersebut didapatkan pada pasien dengan Gejala
gangguan Mood
• SAD berkontribusi pada penurunan GMV, khususnya di regio
frontotemporal
• T2DM juga berkaitan dengan atrofi otak, defisit kognitif terkait
diabetes telah dilaporkan, khususnya pada pasien dengan kontrol
gula darah yang buruk.
• Berdasarkan temuan ini, penting untuk identifikasi penyebab
atrofi otak dan gangguan kognitif serta membuat diferensial
diagnosis antara SAD dan demensia pada pasien ini.
• Pada pasien dengan demensia, penurunan kognitif secara
bertahap, dan fungsi sosial sering didapatkan, sedangkan pada
pasien ini, fungsi sosialnya hanya terganggu akibat faktor psikotik
dan gangguan mood yang fluktuatif
• Berdasarkan hal tersebut, disimpulkan bahwa pasien saat ini
menderita SAD dan T2DM
• Paliperidone diketahui sebagai Antipsikotik Atipikal, dan Sodium
Valproate digunakan secara luas sebagai stabilizer mood pada
gangguan mental.
• Atrofi otak (+) Valproat sempat direncanakan diganti dengan
Lithium (brain protective effect), Namun karena ada efek samping
Gangguan Ginjal dari Lithium Dokter psikiatrik senior lebih
memilih Sodium Valproat
• MECT tidak dilakukan karena ibu pasien menolak
• Quetiapine ditambahkan dalam terapi (dosis rendah, T2DM)
KESIMPULAN
• Disini dibahas kasus dari SAD dengan komorbid T2DM pada
pasien dewasa mudah
• Atrofi Frontotemporal dan gangguan kognitif, sering kali
disebabkan oleh SAD dan T2DM, yang mungkin menjadid
penyebab utama kekambuhan, resisten terapi, dan outcome
yang buruk.
• Fluktuasi dari gula darah pasien juga memegang peran penting
pada perburukan penyakit.
• Dosis penuh Paliperidone, Sodium Valproate, dan tambahan
Quetiapine (dosis rendah) memiliki efek yang terbatas, dan
untung rugi dari terapi harus dipertimbangkan dengan sangat
hati-hati
TERIMA KASIH