Patofisiolog

atofisiologii dan
Penatalaksanaan
Delirium

Referat Kecil 2
Shelly
I. Pendahuluan
• Delirium dr bahasa latin deliro  menjadi gila
• Delirium : suatu sindrom, berhubungan dgn derajat
kesadaran dan gangguan kognitif
• DSM IV-TR :
(1) Gangguan kesadaran :  fokus, perubahan perhatian
(2) Perubahan kognitif ( memori, disorientasi,
 bahasa)
(3) Perubahan dalam waktu singkat, fluktuatif
(4) Terdapat bukti konsekuensi fisiologis dari kondisi
medik umum, intoksikasi atau putus zat dari suatu
zat (substance)
(substance)
I. Pendahuluan
• Delirium dr bahasa latin deliro  menjadi gila
• Delirium : suatu sindrom, berhubungan dgn derajat
kesadaran dan gangguan kognitif
• DSM IV-TR :
(1) Gangguan kesadaran :  fokus, perubahan perhatian
(2) Perubahan kognitif ( memori, disorientasi,
 bahasa)
(3) Perubahan dalam waktu singkat, fluktuatif
(4) Terdapat bukti konsekuensi fisiologis dari kondisi
medik umum, intoksikasi atau putus zat dari suatu
zat (substance)
(substance)
I. Pendahuluan
• Delirium a/ penyebab umum kematian &
kesakitan, mengindikasikan penyakit yang berat
• Prevalensi dlm populasi umum (DSM IV-TR)
▫ usia ≥18 tahun : 0,4%
▫ usia ≥55 tahun : 1,1 %
▫ pasien yang dirawat inap : 10 - 30%
▫ Tertinggi pd postkardiotomi : 90%
I. Pendahuluan
• Penyebab delirium paska operasi :
▫ stres operasi
▫ rasa sakit
▫ Insomnia
▫ pemberian obat penghilang nyeri
▫ ketidakseimbangan elektrolit
▫ Infeksi
▫ Demam
▫ kehilangan darah
I. Pendahuluan
• Pemahaman tentang
▫ faktor predisposisi
▫ faktor presipitasi
▫ patofisiologi delirium
• Pendekatan sistematis manajemen delirium

 meningkatkan kesuksesan penaganan delirium

Epidemiologi
• Tantangan  identifikasi kasus
• Survey kesehatan jiwa di komunitas (Baltimore
Timur)  peningkatan prevalensi delirium
sejalan dengan meningkatnya usia ~ Finlandia
• Penelitian di rumah sakit :
▫ > 65 thn : 30 – 40% (satu episode)
▫ 10 – 15% orang tua delirium saat pertama masuk
▫ Episode delirium berulang : 60% penghuni panti
 jompo di atas umur 75 tahun
 Faktor risiko
Faktor predisposisi Faktor presipitasi
Usia tua Narkotika
Laki-laki Penyakit akut yang berat (malaria, sepsis, virus)
Gangguan penglihatan Infeksi saluran kemih
 Adanya demensia Hiponatriumemia, hipokalemia, hiperuremikum
Depresi Hipoksemia
Memiliki ketergantungan fungsional Syok 
Immobilitas  Anemia
Fraktur panggul Nyeri
Pecandu alkohol Pengekangan fisik 
Dehidrasi Penggunaan kateter kandung kemih
Penyakit disik yang berat Kejadian iatrogenic
Stroke Pembedahan terutama ortopedi & jantung
Gangguan metabolisme Banyak prosedur pentalaksanaan di rumah sakit
BMI yang rendah Kejang
Mendapatkan terapi obat psikoaktif, Trauma, perdarahan otak
Patofisiologi
• Mekanisme pasti belum diketahui pasti
• Penelitian mencari jalur umum akhir
• EEG : perlambatan difus dari aktivitas korteks
• Neuroimaging : gangguan menyeluruh fungsi
korteks dengan disfungsi terutama pada bagian
korteks prefrontal, struktur subkortikal,
talamus, ganglia basalis, korteks frontal dan
temporoparietal, korteks fusiform, dan girus
lingualis khususnya pada bagian nondominan
Patofisiologi : asetilkolin
• Pe aktivitas asetilkolin
• Contoh : toksisitas obat antikolinergik, pasien
dgn kerusakan transmisi kolinergik (Alzheimer)
• Delirium post operatif  kadar serum
antikolinergik meningkat
• Semakin tinggi kadar antikolinergik dalam
serum semakin parah keadaan deliriumnya
• Pisostigmin (Antilirium), agen kolinergik 
delirium membaik
Patofisiologi : dopamin
• Hubungan saling mempengaruhi (reciprocal )
antara aktivitas kholinergik dan dopaminergik
• Pada delirium terjadi kelebihan aktivitas
dopaminergik
•  Antipsikotik & neuroleptik yg memblokade
dopamine  mengurangi gejala delirium
Patofisiologi : serotonin
• Serotonin  pd ensefalopati hepatik & sepsis
• Halusinogen seperti LSD  agonis pd reseptor
serotonin  agen serotonik  delirium
• Serotonin sindrom : kombinasi beberapa SSRI
  kegelisahan, tremor, panas badan, kejang otot
(myoclonus), kekakuan, mual, diare,
kemerahan, berkeringat, dengan gejala
utamanya adalah delirium
Patofisiologi : GABA

• Ensefalopati hepatik peningkatan

penghambatan level GABA
• Penurunan GABA pada SSP (putus zat
 benzodiazepine & alkohol)  delirium
Patofisiologi : glutamat
• Glutamat, melalui efek neurotoksisitas
eksitatorinya (diperantarai oleh reseptor N-
metil-D-aspartat (NMDA)  kematian neuron
• Kematian neuron  delirium
•  Agonis NMDA (ketamin & fensiklidin (PCP) 
delirium
• Mekanisme sindrom ensefalopati Wernicke 
abnormalitas dari glutamat
Patofisiologi : amonia
•  Amonia diproduksi bakteri kolon & deaminasi glutamin
di usus kecil
• Sebagian kecil berasal dr ginjal & otot lurik
• Di hati, amonia  glutamin & urea  urin
• Gangguan hati  hiperamonia perubahan
permeabilitas sawar otak
• Keseimbangan amonia otak  astrosit
• ↑ amonia  sel astrosit : pembengkakan sel, ekspresi
 bbrp protein & enzim (reseptor benzodiazepin,
transporter glutamin & glutamat, sintesis nitrit oksida &
MAO-A  perubahan neurotransmisi glutamatergik,
monoaminergik, dan GABAergik.
Patofisiologi : kortisol

• Kelebihan kortisol : sindroma Cushing, stress,

setelah operasi & penggunaan steroid eksogen
•  Aktivasi aksis HPA (hipotalamus pituatari
adrenal) dan peningkatan kortikosteroid 
gangguan kognitif
•  Abnormalitas aksis HPA pada delirium
• Kortisol memodulasi aktivitas sistem limbik 
gangguan kognitif
Patofisiologi : mekanisme lain
• Thiamin  defisiensi  ensefalopati
• Sitokin : interleukin-1 dan interleukin-6 
neurodegenerasi
• Inflamasi sistemik  kerusakan sawar darah
otak
• Risiko delirium > pd usia tua krn aliran darah
otak menurun sebesar 28%, terjadi kehilangan
sel saraf, dan kadar neurotransmiter otak
(asetilkolin, dopamin, GABA, dan norefinefrin)
menurun
Mekanisme terjadinya delirium
Gambaran klinis
• Ganguan kesadaran berfluktuasi, gangguan
sensori, menurunnya perhatian, gangguan
kognitif menyeluruh, gangguan psikomotor,
gangguan pola tidur, gangguan daya ingat,
gangguan persepsi, paranoid, tidak dapat
 berkonsentrasi, disorientasi
• Berat  tidak mengenal dirinya inkoheren
•  sundowning phenomenon
• Suasana perasaan & kepribadian berubah
 Tanpa terapi  stupor, koma
Diagnosis Banding
•Skizofrenia
•Depresi
•Episode manik
•Gangguan psikotik akut dan sementara
•Gangguan schizophreniform
•Gangguan disosiatif
•Malingering
 halusinasi & waham skizofrenia lebih konstan & lebih
terorganisir dr pd delirium
 Skizofrenia kesadaran & orientasi baik
Delirium hipoaktif mirip depresi berat  bedakan dgn
EEG.
Penatalaksanaan secara umum
• Penyebab terjadinya delirium (paling sering :
infeksi, gangguan metabolik, dan obat-obatan)
• Pemeriksaan lab  penyebab biasanya multipel
• Rontgen toraks, urinalisis  infeksi
• Belum ditemukan  periksa LCS
• Defisit neurologis  MRI
• Kejang  EEG

Tujuan terapi ini u/ perbaikan menyeluruh dan

mencegah kerusakan otak permanen
Obat-obatan yang berhubungan dengan
aktivitas antikolinergik
Dukungan fisik, sensorik & lingkungan

• Suasana/ orang yang sudah dikenal, jam,

kalender merasa nyaman
• Penerapan jadwal siang & malam yg jelas
• Pencegahan dehidrasi, kurang nutrisi,
inkontinensi, jatuh, dan dekubitus
Dukungan fisik, sensorik & lingkungan
Pencegahan cidera pada pasien delirium dengan
agitasi atau halusinasi :
•  Anggota keluarga dekat dengan pasien
• Pasien di ruangan dekat dengan perawat
• Tenaga yang dapat mengawasi pasien
•  Alat–alat medis berupa infus, kateter urin, atau
alat pengikat, sebaiknya tidak digunakan
• Fiksasi harus hati-hati & dilepaskan secara
 berkala dan dihentikan sesegera mungkin
Farmakoterapi
• Untuk psikosis & insomnia
•  Anti psikotik  haloperidol karena :
▫ onset cepat
▫ rentang terapetik lebar
▫ profil keamanan penggunaan bertahun-tahun
▫  bentuk cara pemberian beragam
▫ tidak memiliki metabolit aktif
▫ tidak menyebakan hipotens
▫ obat neuroleptik yang paling banyak dipelajari
Farmakoterapi
• Pemberian haloperidol tgtg usia, berat badan &
kondisi fisik
• Dosis awal : 2-6 mg per intramuskuler, diulang
dalam satu jam jika pasien tetap gelisah
• Pasien tenang  pemberian oral
• Dosis oral 1,5 kali dosis parenteral, 2/3 dosis
diberikan pada waktu tidur.
• Dosis efektif per hari 5-40 mg
• Penghentian terapi harus bertahap
Farmakoterapi : terapi lainnya
 Anti psikotik lain :
▫ Droperidol (Inapsine)
▫ Risperidon (Risperdal)
▫ Clozapin
▫ Olanzapin (Zyprexa)
▫ Quetiapin (Seroquel)
▫  Aripiprazole (Abilify)
Insomnia  benzodiazepin kerja jangka pendek
atau menengah (misalnya, lorazepam [Ativan] 1-
2 mg pada waktu tidur).
Farmakoterapi : terapi lainnya
• Terapi electroconvulsive (ECT)
• Rivastigmin (inhibitor kolinesterase) 
meningkatkan konsentrasi asetilkolin yang akan
melemahkan respon inflamasi di otak
• Hasil penelitian belum menunjukkan kelebihan
efektivitas rivastigmin dibandingkan dengan
haloperidol
Prognosis
•  Angka kematian 3 bulan pasien yang memiliki episode
delirium diperkirakan 23-33%
• Pd pasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit angka
kematian 20-75%
• Setelah pulang, 15% meninggal dalam 1 bulan & 25%
meninggal dalam 6 bulan
• Perbaikan gejala pada pasien dengan fungsi kognitif
 yang jelek sebelum terjadinya delirium memerlukan
 waktu yang lebih lama
• Setelah 6 bulan, 18% pasien delirium walaupun faktor
presipitasi telah diatasi
Kesimpulan
• Delirium adalah suatu kondisi medis yang dapat
mengancam jiwa namun dapat bersifat reversibel
• Patofisiologi delirium belum diketahui dengan pasti
 walaupun demikian perubahan kadar asetilkolin,
dopamin, dan serotonin di otak diduga memiliki
peran yang besar dalam terjadinya delirium
• Penatalaksanaan terutama mengatasi penyakit yang
menjadi dasar terjadinya delirium dan perbaikan
faktor lingkungan termasuk dukungan keluarga.
Saran
• Faktor risiko dan faktor pencetus delirium perlu
diketahui sebagai dasar untuk melakukan
intervensi dan terapi.
• Penelitian untuk memahami patofisiologi
delirium perlu terus dilanjutkan sehingga
pemberian terapi dapat lebih sesuai dengan
patomekanisme delirium.
Causes: “I WATCH DEATH”

• I nfections • D eficiencies
• W ithdrawal • E ndocrinopathies
• A cute metabolic • A cute vascular
• T rauma • T oxins or drugs
• C NS pathology • H eavy metals
• H  ypoxia

UNC Department of Psychiatry

Alat bantu pemeriksaan delirium
• Clinical Assessment of Confusion
• Delirium Symptoms Inventory
• Delirium Rating Scale
Delirium versus Dementia
• Delirium
Rapid onset
Primary defect in attention
Fluctuates during the
course of a day
 Visual hallucinations
common
Often cannot attend to
MMSE or clock draw
• Dementia
Insidious onset
Primary defect in short
term memory
 Attention often normal
Does not fluctuate during
day
 Visual hallucinations less
common
Can attend to MMSE or
clock draw, but cannot
perform well
Intervention Protocol
• Cognition Orientation, activities
• Sleep Bedtime drink,
massage, music, noise
reduction
• Immobility Ambulation, exercises
•  Vision Visual aids and adaptive
equipment
• Hearing Portable amplifiers,
cerumen disimpaction
• Dehydration BUN, volume repletion

Inouye NEJM 1999

Jalur Kenikmatan
Figure 1 Relationships between various etiological factors in delirium

Fong TG et al . (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment
Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24