Machine Translated by Google

BAGIAN 9
Gangguan Neurologis

Diedit oleh Barbara G. Wells

52 Penyakit Alzheimer
Bab

• Penyakit Alzheimer (AD) adalah demensia progresif dan akhirnya fatal yang tidak diketahui
penyebabnya, ditandai dengan hilangnya fungsi kognitif dan fisik, umumnya disertai gejala
perilaku.

PATOFISIOLOGI

• Bentuk DA yang diturunkan secara dominan terjadi pada kurang dari 1% kasus. Lebih dari separuh
kasus penyakit keturunan dominan yang terjadi pada usia muda disebabkan oleh perubahan
pada kromosom 1, 14, atau 21. Kerentanan genetik terhadap penyakit Alzheimer yang terjadi
pada usia lanjut terutama terkait dengan genotipe apolipoprotein E (APOE), namun merupakan
interaksi beberapa faktor. gen
dengan lingkungan mungkin berperan. • Faktor risiko yang terkait dengan DA meliputi usia,
penurunan kapasitas cadangan otak, cedera kepala, sindrom Down, depresi, gangguan kognitif
ringan, dan faktor risiko penyakit pembuluh darah, termasuk hipertensi, peningkatan kolesterol
lipoprotein densitas rendah, rendah kolesterol tinggi. kolesterol lipoprotein densitas, dan diabetes.
• Temuan khasnya meliputi neurofibrillary tangles (NFT) intraseluler, plak amiloid ekstraseluler di
korteks dan lobus temporal medial, serta degenerasi neuron dan sinapsis serta atrofi kortikal.
Kepadatan NFT berkorelasi dengan tingkat keparahan demensia.

• Mekanisme yang diusulkan untuk perubahan ini meliputi (1) agregasi protein ÿ-amiloid, yang
menyebabkan pembentukan plak; (2) hiperfosforilasi protein tau, menyebabkan NFT; (3) kegagalan
sinaptik dan penipisan neurotropin dan neurotransmiter; (4) disfungsi mitokondria; dan (5) stres
oksidatif. • Dari defisit neurotransmitter, hilangnya aktivitas
kolinergik merupakan hal yang paling menonjol, dan hal ini berkorelasi dengan tingkat keparahan
DA. Hilangnya sel kolinergik nampaknya merupakan akibat dari patologi DA, bukan penyebabnya.

• Pertimbangan neurotransmitter lainnya mencakup hal berikut: (1) Neuron serotonergik pada inti
raphe dan sel noradrenergik pada lokus seruleus hilang; (2) aktivitas mono-amine oksidase tipe
B meningkat; (3) jalur glutamat pada korteks dan struktur limbik tidak normal; dan (4)
neurotransmiter rangsang, termasuk glutamat, mungkin bersifat neurotoksik pada DA.

PRESENTASI KLINIS

• Penurunan kognitif terjadi secara bertahap dan mencakup kehilangan ingatan, afasia, apraksia,
agnosia, disorientasi, dan gangguan fungsi eksekutif. Gejala lain termasuk depresi, gejala psikotik,
agresi, hiperaktif motorik, tidak kooperatif, mengembara, dan sifat agresif. Pasien menjadi semakin
tidak mampu merawat dirinya sendiri. Tabel 52–1 menunjukkan tahapan AD.

DIAGNOSA

• Kriteria diagnostik Institut Nasional Penuaan dan Alzheimer

Asosiasi memandang AD sebagai spektrum yang dimulai dengan praklinis tanpa gejala

511
Machine Translated by Google

BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TABEL 52–1 Tahapan Penyakit Alzheimer

Ringan (skor Pasien kesulitan mengingat kejadian baru-baru ini. Kemampuan untuk mengelola
MMSE 26–18) keuangan, menyiapkan makanan, dan melakukan aktivitas rumah tangga lainnya menurun.
Mungkin tersesat saat mengemudi. Mulai menarik diri dari tugas-tugas sulit dan
meninggalkan hobi. Mungkin menyangkal masalah memori
Pasien Sedang memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari-hari. Sering (skor MMSE 17–
10) disorientasi terhadap waktu (tanggal, tahun, dan musim). Ingatan akan kejadian-kejadian
terkini sangat terganggu. Mungkin lupa beberapa detail kehidupan masa lalu dan nama
keluarga dan teman. Fungsinya mungkin berfluktuasi dari hari ke hari. Pasien umumnya
menyangkal adanya masalah. Mungkin menjadi curiga atau menangis. Kehilangan
kemampuan mengemudi dengan aman. Agitasi, paranoia, dan delusi sering terjadi

Parah (skor Pasien kehilangan kemampuan untuk berbicara, berjalan, dan makan sendiri. Inkontinensia urin dan
MMSE 9–0) kotoran. Membutuhkan perawatan 24 jam sehari, 7 hari seminggu

MMSE, Pemeriksaan Status Mental Mini.

fase berlanjut ke fase praklinis simtomatik dan kemudian ke demensia

fase. DA adalah diagnosis klinis, yang sebagian besar didasarkan pada gejala dan kesulitan yang teridentifikasi
dengan aktivitas kehidupan sehari-hari yang diungkapkan oleh wawancara pasien dan pengasuh.
• Di masa depan, peningkatan pencitraan otak dan validasi biomarker penyakit akan memungkinkan hal ini
diagnosis yang lebih canggih dengan mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan kognitif
dan lokalisasi defisit neuroanatomi.

• Pasien dengan dugaan DA harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

pemeriksaan laboratorium yang sesuai (serum B12, folat, panel tiroid, jumlah sel darah,
elektrolit serum, dan tes fungsi hati), dan tomografi komputer atau magnetik
pencitraan resonansi dapat membantu diagnosis. Untuk menyingkirkan diagnosis lain, cairan serebrospinal
analisis atau elektroensefalogram kadang-kadang dapat dibenarkan.
• Mendapatkan informasi mengenai penggunaan obat; penggunaan alkohol atau zat lainnya; keluarga
riwayat kesehatan; dan riwayat trauma, depresi, atau cedera kepala. Singkirkan penggunaan obat (misalnya,
antikolinergik, obat penenang, hipnotik, opioid, antipsikotik, dan
antikonvulsan) sebagai kontributor gejala demensia. Singkirkan obat-obatan itu
dapat menyebabkan delirium (misalnya, digoksin, obat anti inflamasi nonsteroid
[NSAID], antagonis reseptor histamin 2 [H2 ], amiodaron, antihipertensi,
dan kortikosteroid).
• Mini-Mental State Examination (MMSE) Folstein dapat membantu membangun sejarah
defisit dalam dua atau lebih bidang kognisi pada awal untuk dievaluasi
perubahan tingkat keparahan dari waktu ke waktu. Penurunan rata-rata yang diharapkan pada pasien yang tidak diobati adalah
2 hingga 4 poin per tahun.

PERLAKUAN
• Tujuan Pengobatan: Tujuan pengobatan pada DA adalah untuk mempertahankan fungsi selama ini
mungkin, dengan tujuan sekunder untuk mengobati gejala sisa psikiatris dan perilaku.
• Untuk DA ringan hingga sedang, pertimbangkan penggunaan penghambat kolinesterase, dan lakukan titrasi hingga mencapai tingkat tersebut

dosis pemeliharaan. Untuk DA sedang hingga berat, pertimbangkan untuk menambahkan memantine, dan
titrasi hingga dosis pemeliharaan. Alternatifnya, pertimbangkan memantine atau kolinesterase
penghambat saja. Rawat gejala perilaku dengan dukungan dan intervensi perilaku,
dan gunakan manajemen farmakologis hanya jika diperlukan.

TERAPI NONPHARMAKOLOGIS
• Gangguan tidur, mengembara, inkontinensia urin, agitasi, dan agresi
harus dikelola dengan intervensi perilaku dan lingkungan kapan pun
mungkin.

512
Machine Translated by Google

Penyakit Alzheimer | BAB 52

• Pada diagnosis awal, pasien dan perawat harus diberikan edukasi mengenai perjalanan penyakit,
pengobatan yang tersedia, keputusan hukum, perubahan gaya hidup yang diperlukan, dan masalah
kualitas hidup lainnya.

FARMAKTERAPI GEJALA KOGNITIF

• Mengelola tekanan darah, kolesterol, dan gula darah dapat mengurangi risiko berkembangnya DA. •
Harapan
yang masuk akal terhadap pengobatan mungkin berupa penurunan kemampuan yang melambat dan
tertundanya penempatan
perawatan jangka panjang. • Mereka yang merespons pengobatan mungkin kehilangan manfaat jika pengobatan dihentik

Inhibitor Kolinesterase
• Tabel 52–2 merangkum dosis inhibitor kolinesterase dan memantine.
Saat beralih dari satu inhibitor kolinesterase ke inhibitor kolinesterase lainnya, biasanya cukup untuk
melakukan washout
selama 1 minggu. • Tidak ada uji coba komparatif yang menilai efektivitas suatu obat dibandingkan obat lainnya.
Donepezil, rivastigmine, dan galantamine diindikasikan pada DA ringan sampai sedang; Donepezil
juga diindikasikan untuk DA yang parah. • Jika
penurunan skor MMSE lebih dari 2 hingga 4 poin setelah pengobatan selama 1 tahun dengan obat awal,
maka masuk akal untuk mengganti dengan inhibitor kolinesterase lain.
Jika tidak, pengobatan harus dilanjutkan dengan pengobatan awal sepanjang perjalanan penyakit.
Ketiga inhibitor kolinesterase memiliki efektivitas serupa pada DA ringan hingga sedang, dan durasi
manfaatnya berkisar antara 3 hingga 12 bulan. Karena waktu paruhnya yang pendek, jika pengobatan
rivastigmine atau galantamine terhenti selama beberapa hari atau lebih, lakukan retitrasi mulai dari dosis
terendah. • Efek samping yang paling sering terjadi
meliputi gejala gastrointestinal (GI) ringan hingga sedang (mual, muntah, dan diare), inkontinensia urin,
pusing, sakit kepala, sinkop, bradikardia, kelemahan otot, air liur, dan berkeringat. Penghentian
pengobatan secara tiba-tiba dapat menyebabkan penurunan kognisi dan perilaku pada beberapa
pasien. Tabel 52–3 menunjukkan efek samping dan parameter pemantauan.

Obat Lain •

Memantine (Namenda) menghambat neurotransmisi glutamatergik dengan cara mengantagonis reseptor

N-metil-d-aspartat, sehingga dapat mencegah reaksi eksitotoksik. Ini digunakan sebagai monoterapi dan
dalam kombinasi dengan inhibitor kolinesterase. Hal ini diindikasikan untuk pengobatan DA sedang
sampai berat, tetapi tidak untuk DA ringan. Ini tidak dimetabolisme di hati tetapi terutama diekskresikan
tidak berubah melalui urin. Dosis harus disesuaikan pada pasien dengan gangguan ginjal. Biasanya
dapat ditoleransi dengan baik; efek sampingnya termasuk sembelit, kebingungan, pusing, dan sakit
kepala.
• Pedoman merekomendasikan aspirin dosis rendah pada pasien DA dengan pembuluh darah otak yang signifikan
penyakit kuler.
• Percobaan tidak mendukung penggunaan estrogen untuk mencegah atau mengobati
demensia. • Vitamin E sedang diselidiki untuk pencegahan DA dan tidak direkomendasikan
pengobatan AD.
• Karena banyaknya efek samping dan kurangnya bukti pendukung, baik NSAID maupun prednison tidak
direkomendasikan untuk pengobatan atau pencegahan DA. • Uji coba obat statin belum
menunjukkan manfaat yang signifikan dalam pencegahan atau pengobatan
dari IKLAN.

• Karena data khasiat yang terbatas, potensi efek samping (misalnya mual, muntah, diare, sakit kepala,
pusing, gelisah, lemah, dan pendarahan), dan standarisasi produk herbal yang buruk, ginkgo biloba tidak
direkomendasikan untuk pencegahan atau pengobatan AD.

• Jangan gunakan ginkgo biloba pada orang yang memakai antikoagulan atau obat antiplatelet, dan
gunakan dengan hati-hati pada orang yang
memakai NSAID. • Huperzine A belum dievaluasi secara memadai dan saat ini tidak direkomendasikan
untuk pengobatan DA.

513
Machine Translated by Google

514

BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

TABEL 52–2 Dosis Obat yang Digunakan untuk Gejala Kognitif

Obat Nama Merek Dosis Awal Kisaran Biasa Dosis Populasi Khusus Lainnya

Penghambat kolinesterase

Selesai Aricept®, 5 mg setiap hari di malam hari 5-10 mg setiap hari pada DA ringan Tersedia dalam bentuk: tablet, tablet yang hancur
Aricept® sampai sedang secara oral (ODT)
ODT®
10–23 mg setiap hari Dapat dikonsumsi dengan atau tanpa makanan
pada DA sedang hingga berat
Penurunan berat badan terkait dengan 23 mg setiap hari
dosis

Rivastigmin Exelon®, 1,5 mg dua kali sehari 3–6 mg dua kali sehari Gangguan ginjal sedang hingga berat, gangguan Tersedia dalam bentuk: kapsul, larutan oral,
Exelon® (kapsul, larutan oral) (kapsul, larutan oral) hati ringan hingga sedang, atau patch transdermal
Tambalan berat badan rendah (<50 kg [110 lb]):
4,6 mg/hari (patch transdermal) 9,5–13,3 mg/hari (patch Ambil bersama makanan
pertimbangkan dosis harian maksimum 4,6 mg
transdermal) Juga diindikasikan untuk demensia yang
setiap 24 jam (transdermal patch)
berhubungan dengan penyakit Parkinson

Penerapan beberapa transdermal

patch pada saat yang sama terkait dengan rawat
inap dan kematian
Galantamine Razadyne®, 4 mg dua kali sehari (tablet, 8–12 mg dua kali sehari Gangguan ginjal atau hati sedang: dosis harian Tersedia dalam bentuk: tablet, larutan oral,

Razdyne® larutan oral) (tablet, larutan oral) maksimum 16 mg kapsul pelepasan diperpanjang
UGD
8 mg setiap hari di pagi hari (kapsul 16–24 mg (kapsul pelepasan Gangguan ginjal atau hati yang parah: tidak Ambil bersama makanan

pelepasan diperpanjang) diperpanjang) dianjurkan

Antagonis reseptor N-metil-d-aspartat (NMDA).

memantin Namenda®, 5 mg setiap hari 10 mg dua kali sehari Gangguan ginjal berat: target Tersedia dalam bentuk: tablet, larutan oral,
Namenda® 7 dosis pemeliharaan 5 mg dua kali sehari kapsul pelepasan diperpanjang
mg setiap hari (diperpanjang-28 mg setiap hari (diperpanjang-
XR (tablet, larutan oral) atau 14 mg setiap hari
kapsul pelepasan) kapsul pelepasan) Dapat dikonsumsi dengan atau tanpa makanan
(kapsul pelepasan diperpanjang)

ODT, tablet yang disintegrasi secara oral.

Machine Translated by Google

TABEL 52–3 Pemantauan Terapi Obat untuk Gejala Kognitif

Obat Reaksi Obat yang Merugikan Parameter Pemantauan Komentar

Penghambat Pusing, sinkop, bradikardia, atrium Laporan pusing atau jatuh, denyut nadi, Pusing biasanya ringan, sementara, dan tidak berhubungan dengan masalah kardiovaskular
kolinesterase aritmia, infark miokard, tekanan darah, dan angina postural, kejang, perubahan
Pemeriksaan denyut nadi rutin pada awal, setiap bulan selama titrasi, dan setiap 6 bulan
sinoatrial dan tekanan darah kemudian
blok atrioventrikular

Penghambat Mual, muntah, diare, anoreksia, Keluhan berat badan dan GI serta Konsumsi bersama makanan untuk mengurangi gangguan GI
kolinesterase penurunan berat badan
Biasanya efek samping GI yang bersifat sementara dan terkait dosis terlihat pada inisiasi obat, titrasi
dosis, atau peralihan obat

Pasien yang lemah atau mereka yang memiliki berat badan <55 kg (121 lb) lebih mungkin
mengalami efek samping GI dan penurunan berat badan yang signifikan, terutama ketika
rivastigmine diresepkan atau ketika dititrasi dengan Donepezil 23 mg

Efek samping GI kurang menonjol dengan rivastigmin transdermal dibandingkan oral

Penghambat Penyakit tukak lambung, perdarahan GI Tanda atau gejala aktif atau Menjadi perhatian khusus bagi pasien dengan peningkatan risiko terjadinya tukak, seperti perdarahan
kolinesterase GI yang tersembunyi mereka yang memiliki riwayat penyakit maag atau secara bersamaan mengonsumsi NSAID

Penyakit Alzheimer | BAB 52

Penghambat Insomnia, mimpi nyata/tidak normal, mimpi Keluhan gangguan tidur, Donepezil dapat diminum pada pagi hari untuk mengurangi risiko gangguan tidur
kolinesterase buruk kantuk di siang hari
memantin Sakit kepala, kebingungan, pusing, Laporan pusing atau jatuh, Kebingungan dapat terjadi selama titrasi dosis dan biasanya bersifat sementara
halusinasi halusinasi
Memantine dapat mengurangi efek samping GI yang terkait dengan terapi penghambat
kolinesterase
memantin Sembelit Keluhan GI

NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid.

515
Machine Translated by Google

BAGIAN 9 | Gangguan Neurologis

FARMAKTERAPI GEJALA NONKOGNITIF

• Farmakoterapi untuk gejala nonkognitif menargetkan gejala psikotik, perilaku yang tidak pantas atau
mengganggu, dan depresi. Pengobatan dan dosis yang dianjurkan ditunjukkan pada Tabel 52–4. • Pedoman
umum mencakup hal-hal berikut:
(1) Gunakan intervensi lingkungan terlebih dahulu dan farmakoterapi hanya jika diperlukan; (2) mengidentifikasi
dan memperbaiki penyebab mendasar dari perilaku mengganggu bila memungkinkan; (3) mulai dengan
dosis yang dikurangi dan titrasi secara perlahan; (4) memantau secara ketat; (5) secara berkala berupaya
mengurangi dan menghentikan pengobatan; dan (6) mendokumentasikan dengan cermat. • Hindari obat
psikotropika antikolinergik karena dapat
memperburuk kognisi.

Inhibitor Kolinesterase dan Memantin

• Inhibitor kolinesterase dan memantine menunjukkan sedikit perbaikan gejala perilaku dari waktu ke waktu
namun mungkin tidak mengurangi agitasi akut secara signifikan.

Antipsikotik • Obat

antipsikotik secara tradisional digunakan untuk mengatasi perilaku mengganggu dan gejala neuropsikiatri,
namun risiko dan manfaatnya harus dipertimbangkan dengan cermat. • Sebuah meta-analisis
menemukan bahwa hanya 17% hingga 18% pasien demensia menunjukkan respons sederhana terhadap
pengobatan dengan antipsikotik atipikal. Kejadian buruk (misalnya, mengantuk, gejala ekstrapiramidal, gaya
berjalan tidak normal, penurunan kognisi, kejadian serebrovaskular, dan peningkatan risiko kematian (lihat
peringatan kotak hitam)) mengimbangi keuntungan.
Tinjauan sistematis dan meta-analisis lainnya menemukan peningkatan kecil namun signifikan pada skor
gejala perilaku pada pasien yang diobati dengan aripiprazole, olanzapine, dan risperidone. • Antipsikotik
tipikal juga dapat
menyebabkan sedikit peningkatan risiko kematian, serta efek ekstrapiramidal dan hipotensi yang lebih parah
dibandingkan antipsikotik atipikal. • Pengobatan antipsikotik pada pasien DA jarang
dilanjutkan melebihi 12 minggu.

TABEL 52–4 Pengobatan yang Digunakan untuk Gejala Demensia Nonkognitif

Mulai Dosis Pemeliharaan masuk

Narkoba Dosis (mg) Gejala Target Demensia (mg/hari).

Antipsikotik

Aripiprazol 10–15 30 (maksimum) Psikosis: halusinasi,

2.5 5–10 delusi, kecurigaan
Olanzapin
Perilaku mengganggu: agitasi,
Quetiapin 25 100–400
agresi
Risperidon 0,25 0,5–2

Antidepresan

Citalopram 10 10–20 Depresi: nafsu makan buruk,

5 10 (maksimum) insomnia, keputusasaan,
Escitalopram
anhedonia, penarikan diri,
Fluoksetin 10 10–20
pikiran untuk bunuh diri, agitasi,
paroksetin 10 10–40 kecemasan
Sertraline 12.5 150 (maksimum)

Mirtazapin 15 15–30

Trazodon 25 75–150

Antikonvulsan

Karbamazepin 100 300–600 Agitasi atau agresi

Asam valproat 125 500–1.500

516
Machine Translated by Google

Penyakit Alzheimer | BAB 52

Antidepresan •
Depresi dan demensia mempunyai banyak gejala yang sama, dan diagnosis depresi bisa
jadi sulit, terutama pada tahap lanjut perjalanan
penyakit DA. • Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) biasanya diberikan pada
pasien depresi dengan DA, dan bukti terbaiknya adalah sertraline dan citalopram.
Antidepresan trisiklik biasanya dihindari.

Terapi Lain-Lain • Penggunaan

benzodiazepin tidak disarankan kecuali jika diperlukan untuk episode agitasi yang jarang
terjadi. • Karbamazepin,
asam valproat, dan gabapentin bisa menjadi alternatif, namun buktinya bertentangan.

EVALUASI HASIL TERAPI

• Pada wawancara awal baik pasien maupun perawat, identifikasi gejala sasaran;
menentukan tujuan terapeutik; dan mendokumentasikan status kognitif, status fisik,
kinerja fungsional, suasana hati, proses berpikir,
dan perilaku. • MMSE untuk kognisi, Skala Pemeliharaan Diri Fisik untuk aktivitas sehari-
hari, dan Kuesioner Inventarisasi Neuropsikiatri untuk penilaian gangguan perilaku harus
digunakan untuk mengukur perubahan gejala dan fungsi. • Amati pasien
dengan hati-hati untuk melihat potensi efek samping. Efek samping spesifik yang harus
dipantau dan metode serta frekuensi pemantauan harus didokumentasikan. • Kaji
efektivitas obat, efek samping, kepatuhan terhadap rejimen, dan perlunya penyesuaian
dosis atau perubahan pengobatan setidaknya setiap bulan. Perawatan beberapa bulan
hingga 1 tahun mungkin diperlukan untuk menentukan apakah terapi bermanfaat.

Lihat Bab 38, Penyakit Alzheimer, yang ditulis oleh Patricia W. Slattum, Emily P. Peron, dan
Angela Massey Hill, untuk pembahasan lebih rinci mengenai topik ini.
517