YAYASAN KESEHATAN GEREJA TORAJA

RUMAH SAKIT ELIM GEREJA TORAJA RANTEPAO

Jl. AHMAD YANI NO 68 TLP (0423) 21258, 25572, Kode Pos 91831
RANTEPAO – TORAJA UTARA - SULAWESI –SELATAN
Email : rselimrpao@gmail.com

PERSETUJUAN PELAYANAN HOME CARE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ *sebagai orang tua/ *suami/ *istri/ *anak/ *cucu
dari:
Nama :
Umur :
Diagnosa medik :
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima pelayanan home care sesuai dengan hasil pengkajian
tim home care *minimal care, *parsial care, *total care (lingkari salah satu).
Adapun ketentuan yang harus dipenuhi yaitu:
1. Untuk paket harian, diwajibkan membayar biaya paket sebelum kunjungan dilakukan dan biaya
tambahan (misal: obat, pemeriksaan lab, pemasangan alat kesehatan) dalam 2x24 jam sesudah
pelaksanaan.
2. Untuk paket mingguan dan bulanan, diwajibkan membayar uang muka paket sebesar 50%
sebelum kunjungan. Pelunasan biaya paket pada pertengahan minggu untuk paket mingguan dan
pertengahan bulan pada paket bulanan. Biaya tambahan (misal: obat, pemeriksaan lab,
pemasangan alat kesehatan) dalam 2x24 jam sesudah pelaksanaan.
Berdasarkan penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berkaitan dengan
pelayanan tersebut.

Rantepao,.…/……./20

Yang membuat pernyataan Saksi I (keluarga) Saksi II (Petugas RS)

(…..………….……….) (……………………….) (…………………..…)