Surat Keterangan Rekomendasi Kelayakan Vaksinasi Covid-19

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Usia/anggal lahir :
Alamat :

Setelah dilakukan pengkajian klinik maka direkomendasikan untuk layak / tidak layak
mendapatkan vaksinasi Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter yang memberikan rekomendasi:

……….., ………………2021

(……………………………………………………)