PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 4
Jl. Tanjung Anom No. 12 Surabaya 60275
Telp. (031)5341431,Fax (031) 5453378

Nomor : 421 /111 /436.7.1 /P4 /2022 Kepada

Lamp : - Yth Bpk / Ibu Peserta didik Kelas VII,VIII,IX
Hal : Pemberitahuan kegiatan SMP Negeri 4
Ekstrakurikuler di
Surabaya

Kegiatan ekstrakurikuler di sekolah merupakan program sekolah yang telah

ditetapkan sebagai kegiatan wajib bagi peserta didik, dan bertujuan menun
jang proses belajar mengajar intra kurikuler. Agar kegiatan ekstrakurikuler ini dapat diikuti oleh peserta
didik sesuai minat dan bakat, maka diharapkan peserta didik memilih jenis – jenis ekstrakurikuler
sebagai berikut :

DAFTAR PEMILIHAN EKSTRAKURIKULER

NO JENIS EXTRA HARI WAKTU PELATIH GURU PEMBINA TEMPAT
1 PRAMUKA VII JUMAT 13.00 – 14.20 FAKTURA ARIA Y/INTAN MULYO SETYONO, S.Pd.M.Si. SMP N 4
2 PRAMUKA VIII JUMAT 13.00 – 14.20 FAKTURA ARIA Y/INTAN Rizsda Masjanah P, S.Pd. SMP N 4
3 KIR RABU 14.30 – 16.00 VANIA Dra. MASRORO S, M.AP SMP N 4
4 PMR KAMIS 14.30 – 16.00 FIONA AYU PUSPITA DEWI P. S.S SMP N 4
5 JURNALIS KAMIS 14.30 – 16.00 RAFIKA MAULIDINA RIKA PRANAWATI, SS. SMP N 4
6 BOLA BASKET JUMAT 16.00 – 18.00 EDWARD A HANAN ARI SUDIBJO, S.Pd. M.Pd. SMK N 7 SBY
7 FUTSAL KAMIS 15.30 – 17.00 ARIEF SUYANTO, S.Pd ENGGAR KURNIAWAN, S.Pd. SMP N 4
8 BOLA VOLI JUMAT 14.30 – 16.00 JOHAN RACHMADI B. SE. EGY HERDIANU, S.Pd. SMP N 4
9 PENCAK SILAT KAMIS/SABTU 09.00 – 12.00 CAHYADI MULYAERI PRIYO LISTIYONO, S.Pd. SMP N 4
10 PASKIBRA RABU 15.00 – 16.30 ACH. SYAIFUL ANWAR RIWIN DWI HARNANI, S.Pd., M.Pd. SMP N 4
11 BAND SELASA 15.00 – 16.30 ARDITA M PRASETYA, S.Pd. AZIS MUSTAQIM,S.Pd. M.Pd. SMP N 4
12 DRAMA RABU 14.30 – 16.00 ANIS SUKRIYAH, S.Pd. RIFDA HIDAJATI, S.Pd. SMP N 4
13 SENI TARI SELASA 14.30 – 16.00 SEPYU EPSI, S.Pd. SRI MUDJIANI, S.Pd SMP N 4
14 PADUAN SUARA JUMAT 15.00 – 16.30 PUTRI PERTIWI, M.Pd. TINA AGUSTIN, S.Kom. SMP N 4
15 PURING SENIN 14.30 – 16.00 HANNY Dra. MUSRIFAJATUN SMP N 4
16 KARAWITAN SENIN 14.30 – 16.00 SLAMET/PUDJI ASTUTI FEMIL YASIN AFRIANDA, S.Pd SMP N 4
17 SAMROH SELASA 14.30 – 16.00 NOOR KASAN SHOFI DWI SAFITRI, S.Pd. SMP N 4
19 AL-BANJARI 14.30 – 16.00 NOOR KASAN NINIK SUHARTINI, S.PD.M.Pd. SMP N 4
20 KONSELOR SEBAYA SELASA 14.30 – 16.30 ANDINI LARAS S. S.Psi. WINENG ANDJARWATI, S.Pd. SMP N 4
21 ORKESTRA SENIN 14.30 – 16.30 FAJAR/BAGAS ABDUR ROUF, S.Pd SMP N 4
22 PANJAT TEBING SELASA 16.00 – 18.00 KARYANTO, SE. Moch. SYAMSUL ARIF, S.Ag. SMP N 4
23 TPA JUMAT 13.00 – 14.20 TEAM PAI NISWATUL KHASANA, S.Ag. SMP N 4
24 OLAHRAGA ABK KAMIS 13.00 – 14.30 ANAS, S.Pd. AULIA DWI SANTI, S.Pd. SMP N 4
CATATAN :
1. Bagi peserta didik kelas 7 wajib mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan Memilih salah
satu atau maksimal 2 jenis ekstrakurikuler pilihan selain pramuka
2. Bagi kelas 8 dan 9 memilih salah satu jenis ekstra. khusus kelas 9 (hanya semester ganjil saja).
3. Selama 1 tahun pelajaran dilarang pindah ke ekstra yang lain.
4. Setiap peserta didik wajib mengisi formulir pendaftaran ekstrakurikuler yang telah disediakan
dan segera dikembalikan paling lambat hari Jumat, 25 Juli 2022

Surabaya, 15 Juli 2022

Mengetahui Waka. Kesiswaan
KEPALA SEKOLAH

Drs. Moch. Kelik Sachroen Dj. M.Si. PRIYO LISTIYONO, S.Pd.

NIP. 196405241985121002 NIP. 196910202005011004
 SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya :
Nama : ……………………………………………..
Kelas / No. Absen : ……..... / ……………………………….
Menyatakan mengikuti ekstrakurikuler
Pilihan : ……………………………………………..
Dan bersedia mentaati tata tertib.

Mengetahui, Surabaya, Juli 2022

Orang tua / Wali Peserta didik

( ………………………. ) ( …………………. ……)

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya :
Nama : ……………………………………………..
Kelas / No. Absen : ……..... / ……………………………….
Menyatakan mengikuti ekstrakurikuler
Pilihan : ……………………………………………..
Dan bersedia mentaati tata tertib.

Mengetahui, Surabaya, Juli 2022

Orang tua / Wali Peserta didik

( ………………………. ) ( …………………. ……)

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya :
Nama : ……………………………………………..
Kelas / No. Absen : ……..... / ……………………………….
Menyatakan mengikuti ekstrakurikuler
Pilihan : ……………………………………………..
Dan bersedia mentaati tata tertib.

Mengetahui, Surabaya, Juli 2022

Orang tua / Wali Peserta didik

( ………………………. ) ( …………………. ……)

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya :
Nama : ……………………………………………..
Kelas / No. Absen : ……..... / ……………………………….
Menyatakan mengikuti ekstrakurikuler
Pilihan : ……………………………………………..
Dan bersedia mentaati tata tertib.

Mengetahui, Surabaya, Juli 2022

Orang tua / Wali Peserta didik

( ………………………. ) ( …………………. ……)

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 4
Jl. Tanjung Anom No.12 Surabaya 60275
Telp. (03) 5341431,Fax(031) 5453378

Nomor : 420 /111/ 436.7.1 / P4 /2022 Kepada

Lamp : - Yth Bpk / Ibu Peserta didik Kelas VII,VIII,IX
Hal : Pemberitahuan kegiatan SMP Negeri 4
Ekstrakurikuler di
Surabaya

Kegiatan ekstrakurikuler di sekolah merupakan program sekolah yang telah

ditetapkan sebagai kegiatan wajib bagi peserta didik, dan bertujuan menunjang proses belajar
mengajar intra kurikuler. Agar kegiatan ekstrakurikuler ini dapat diikuti oleh peserta didik sesuai minat
dan bakat, maka diharapkan peserta didik memilih jenis – jenis ekstrakurikuler sebagai berikut :

DAFTAR PEMILIHAN EKSTRAKURIKULER

NO JENIS EXTRA HARI WAKTU TEMPAT
1 PRAMUKA VII JUMAT 13.00 – 14.20 SMP N 4
2 PRAMUKA VIII JUMAT 13.00 – 14.20 SMP N 4
3 KIR RABU 13.00 – 14.20 SMP N 4
4 PMR KAMIS 14.30 – 16.00 SMP N 4
5 JURNALIS KAMIS 14.30 – 16.00 SMP N 4
6 BOLA BASKET JUMAT 16.00 – 18.00 SMK N 7
7 FUTSAL KAMIS 15.30 – 17.00 SMP N 4
8 BOLA VOLI JUMAT 13.00 – 14.20 SMP N 4
9 PENCAK SILAT SABTU 09.00 – 12.00 SMP N 4
10 KARATE SENIN 15.00 – 16.30 SMP N 4
11 PASKIBRA RABU 15.00 – 16.30 SMP N 4
12 BAND SELASA 15.00 – 16.30 SMP N 4
13 DRAMA KAMIS 14.30 – 16.00 SMP N 4
14 SENI TARI SELASA 14.30 – 16.00 SMP N 4
15 PADUAN SUARA JUMAT 15.00 – 16.30 SMP N 4
16 PURING SENIN 14.30 – 16.00 SMP N 4
17 KARAWITAN SENIN 15.00 – 16.30 SMP N 4
18 SAMROH KAMIS 14.30 – 16.00 SMP N 4
19 AL-BANJARI JUMAT 14.30 – 16.00 SMP N 4
20 KONSELOR SEBAYA SELASA 14.30 – 16.30 SMP N 4
21 ORKESTRA SENIN 14.30 – 16.30 SMP N 4
22 PANJAT TEBING SELASA 16.00 – 18.00 SMP N 4
23 TPA JUMAT 13.00 – 14.20 SMP N 4
24 OLAHRAGA ABK KAMIS 13.00 – 14.20 SMP N 4
CATATAN :
1. Bagi peserta didik kelas 7 wajib mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan Memilih salah
satu jenis ekstrakurikuler selain pramuka
2. Bagi kelas 8 dan 9 memilih salah satu jenis ekstra. khusus kelas 9 (hanya semester ganjil saja).
3. Selama 1 tahun pelajaran dilarang pindah ke ekstra yang lain.
4. Setiap peserta didik wajib mengisi formulir pendaftaran ekstrakurikuler yang telah disediakan
dan segera dikembalikan paling lambat hari Jumat, 25 Juli 2022

Surabaya 15 Juli 2022

Mengetahui Waka. Kesiswaan
KEPALA SEKOLAH,

Drs. Moch. Kelik Sachroen Dj. M.Si. PRIYO LISTIYONO, S.Pd.

NIP. 196405241985121001 NIP. 196910202005011004

POTONG DISINI
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya :
Nama : ……………………………………………..
Kelas / No. Absen : ……..... / ……………………………….
Menyatakan mengikuti ekstrakurikuler
Pilihan : ……………………………………………..
Dan bersedia mentaati tata tertib.

Mengetahui, Surabaya, Juli 2022

Orang tua / Wali Peserta didik
 ( ………….………….. ) ( ………………………… )
POTONG DISINI
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya :
Nama : ……………………………………………..
Kelas / No. Absen : ……..... / ……………………………….
Menyatakan mengikuti ekstrakurikuler
Pilihan : ……………………………………………..
Dan bersedia mentaati tata tertib.

Mengetahui, Surabaya, Juli 2022

Orang tua / Wali Peserta didik

( ………….………….. ) ( ………………………… )
POTONG DISINI
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya :
Nama : ……………………………………………..
Kelas / No. Absen : ……..... / ……………………………….
Menyatakan mengikuti ekstrakurikuler
Pilihan : ……………………………………………..
Dan bersedia mentaati tata tertib.

Mengetahui, Surabaya, Juli 2022

Orang tua / Wali Peserta didik

( ………….………….. ) ( ………………………… )
POTONG DISINI
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya :
Nama : ……………………………………………..
Kelas / No. Absen : ……..... / ……………………………….
Menyatakan mengikuti ekstrakurikuler
Pilihan : ……………………………………………..
Dan bersedia mentaati tata tertib.

Mengetahui, Surabaya, Juli 2022

Orang tua / Wali Peserta didik

( ………….………….. ) ( ………………………… )