APOTEK SIMPANG LIMO

JL. RA ABUSAMAH RT 015 RW 003 KEL. SUKAJAYA KEC. SUKARAMI PALEMBANG

APA : Apt. Marisa Syaputri Harahap, S. Farm
SIPA : 446/IPA/0092/DPMPTSP-PPK/2021
SIA :-

SURAT PESANAN
No.

Yth : ……………………………………………………………….
Di : ……………………………………………………………….

Harap dikirim pesanan kami sbb :

No. Nama Obat Jumlah Keterangan

Palembang, …………….………….20…..

SIPA : 446/IPA/0092/DPMPTSP-PPK/2021
 APOTEK SIMPANG LIMO
JL. RA ABUSAMAH RT 015 RW 003 KEL. SUKAJAYA KEC. SUKARAMI PALEMBANG
APA : Apt. Marisa Syaputri Harahap, S. Farm
SIPA : 446/IPA/0092/DPMPTSP-PPK/2021
SIA :-

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

No. ……………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Apt. Marisa Syaputri Harahap, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan Pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
No. Nama Obat Bentuk Sedian Kekuatan Jumlah

Obat jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apoteik Simpang Limo
Alamat : JL. RA. Abusamah RT 013/ RW003 Kel. Sukajaya Kec. Sukarami Palembang

Palembang, …………………………….20……

Apt. Marisa Syaputri Harahap, S.Farm

SIPA : 446/IPA/0092/DPMPTSP-PPK/2021
 APOTEK SIMPANG LIMO
JL. RA ABUSAMAH RT 015 RW 003 KEL. SUKAJAYA KEC. SUKARAMI PALEMBANG
APA : Apt. Marisa Syaputri Harahap, S. Farm
SIPA : 446/IPA/0092/DPMPTSP-PPK/2021
SIA :-

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

No. SP : ………………………………...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Marisa Syaputri Harahap, S. Farm
Jabatan : Apoteker
No. SIPA : 446/IPA/0092/DPMPTSP-PPK/2021
Mengajukan Permintaan Obat-obat tertentu kepada :
Nama Sarana : ………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Dengan Obat-obat tertentu yang dipesan adalah :
No Nama Obat-obat Bentuk Zat AKtif Satuan Jumlah Jumlah
Tertentu Sediaan Angka (Huruf)

Obat-obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Palembang,………………………….20….

Nama Sarana : Apotek Simpang Limo Pemesan
Alamat Lengkap : JL. Ra. Abusamah Rt 013/ Rw003
Kel. Sukajaya Kec. Sukarami Palembang
Nomor Izin Sarana :- Apt. Marisa Syaputri Harahap, S. Farm
SIPA: 446/IPA/0092/DPMPTSP-PPK/2021

Catatan :
1. Jumlah produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat pesanan obat-obat tertentu farmasi dibuat TERPISAH dari pesanan obat non-OOT (Obat-obat tertentu)