Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda di bawah ini :

NAMA : MARISA SYAPUTRI HARAHAP


JABATAN : PENDAMPING SOSIAL
ALAMAT : PERUM.BUMI LANGGENG SEJAHTERA KEC. SEMATANG BORAN

Dengan ini menyatakan bahwa KPM yang terlampir di bawah ini adalah benar KPM
Dampingan saya, mohon kepada APD ( Admisitrator Pangkapalan Data ) KPM tersebut
untuk di : NON ELIGIBLE / PINDAH / GANTI PENGURUS dengan alasan terlampir.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan sudah sesuai dengan
kondisi di lapangan. Surat Pernyataan ini juga sebagai acuan dasar APD untuk me NON
ELIGIBLE kan KPM / PINDAH / GANTI PENGURUS di EPKH.

NO NO. PESERTA PENGURUS ALAMAT

1 "167107100200458 SURIAH Jl.Swadaya Raya RT 05


2 167107100200562 MARDIANA Jl.Swadaya Raya RT 05
3 167107100200454 SOLEHA Jl.Swadaya Raya RT 05
4 167107100200473 MARDIANA .AW Jl.Swadaya Raya RT 05
5 167107100200494 NURHAYTI.N Jl.Swadaya Raya RT 05
6 167107100200462 SUNARTI Jl.Swadaya Raya RT 05
7 "167107100200516 NARMA Jl.Swadaya Raya RT 05
8 167107100200516 SUMINI Jl.Iswahyudi RW 004/RT 009

Dibuat oleh, Palembang, Juni 2021

(Marisa Syaputri Harahap)


Pdp Kec .Sematang Borang (Endang Yunita Sari)
APD Kota Palembang

Disetujui oleh,
(Pininta Panjaitan)
Koordinator II Kota Palembang

NB : Coret yang tidak perlu


N

ERA KEC. SEMATANG BORANG

M tersebut
terlampir.

uai dengan
me NON

ALASAN NE / PINDAH /
GANTI PENGURUS
Graduasi Mandiri
Graduasi Mandiri
Graduasi Mandiri
Graduasi Mandiri
Graduasi Mandiri
Graduasi Mandiri
Graduasi Mandiri
Graduasi Mandiri

Palembang, Juni 2021


Diterima oleh,

(Endang Yunita Sari)


APD Kota Palembang
NO NO. PESERTA PENGURUS LAMA PENGURUS BARU ALAMAT
NAMA IBU KANDUNG ALASAN GANTI BUREKOL /
PENGURUS BARU PENGURUS TIDAK

Palembang, / / 2021
Pendamping kec.

(...........................................)
NE GRADUASI ALAMI 1. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING
2. KK
3. KTP

NE GRADUASI SEJAHTERA MANDIRI 1. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING


2. SURAT PERNYATAAN KPM
3. KK
4. KTP
5. SURAT KETERANGAN MAMPU DARI LURAH
6. FOTO RUMAH

NE TIDAK DI TEMUKAN 1. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING


2. SURAT KETERANGAN LURAH

NE KELUARGA DISABILITAS TUNGGAL 1. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING


2. KK

NE DATA GANDA 1. SURAT PERNYATAN PENDAMPING


2. KK
3. KTP

PINDAH 1. SURAT PERNYATAN PENDAMPING


2. SURAT DINAS
3. SURAT KETERANGAN PINDAH
4. KK ALAMAT BARU
5. KTP ALAMAT BARU
6. BUTAB & KKS
7. NO TELP KPM YANG AKTIF

GANTI PENGURUS 1. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING


2. KK PENGURUS BARU
3. KTP PENGURUS BARU

Anda mungkin juga menyukai