SURAT KUASA TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : __________________________________________________

Nomor KTP : __________________________________________________

Tempat & tanggal lahir : __________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________

Alamat lengkap : __________________________________________________

Nomor telepon : __________________________________________________

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama lengkap : __________________________________________________

Nomor KTP : __________________________________________________

Tempat & tanggal lahir : __________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________

Alamat lengkap : __________________________________________________

Nomor telepon : __________________________________________________

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Kami sebagai pemberi kuasa menyatakan memberikan kuasa atau wewenang kepada penerima kuasa
untuk mengurus penjualan sebidang tanah dan rumah yang berdiri di atasnya dengan Sertifikat Hak
Milik (SHM) nomor ___________ atas nama ____________.

Luas tanah adalah ___________ meter persegi sedangkan rumah yang berdiri di atasnya seluas
___________ meter persegi.

Tanah dan rumah tersebut berlokasi di _________________ (isi dengan alamat jelas).

Batas-batas tanah dan rumah tersebut di sebelah barat adalah _____________, sebelah timur adalah
__________, sebelah utara adalah _____________, dan di sebelah selatan adalah _____________.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ________________________________________________________

Pada tanggal : ________________________________________________________

Pemberi kuasa : _____________ (nama lengkap, tanda tangan asli, dan materai asli)

Penerima kuasa : _____________ (nama lengkap, tanda tangan asli, dan materai asli)

Saksi : 1. ___________________ (nama lengkap dan tanda tangan asli)

2. ___________________ (nama lengkap dan tanda tangan asli)

Mengetahui,

Lurah Desa ___________ Camat Kecamatan __________

_____________________ _________________________

(nama lengkap dan stempel resmi) (nama lengkap dan stempel resmi)