Anda di halaman 1dari 1

 

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON


DINAS KESEHATAN 

UPT PUSKESMAS KESUNEAN


Jl. Kesunean 41 tlp. (0231) 202601 cirebon 45114

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang Bertanda Tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : ..................................................................................................... L/P

Umur : ........................................ Tahun

Pekerjaan : ...................................................

 Alamat : ...................................................

...................................................

Perlu istirahat karena sakit, selama : ……… ( ……. ) hari terhitung mulai tanggal  

…………….. s/d ……………………… 


……………………… 

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Cirebon, ……………………….. 20 …. 


…. 
Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai