BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor Pihak I : ………….........................

Nomor Pihak II : ………….........................

Pada hari ini Jum’at, tanggal Tiga Puluh Satu, bulan Desember, tahun dua ribu tujuh belas, (31-12-2017),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. A. BARGOWO WAHYU JATMIKO : Selaku General Manager PT PLN (Persero) UNIT INDUK
WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR, berdasarkan
Keputusan Direksi PT. PLN (Persero) Nomor
0064.K/SDM.02.02/DIR/2020 tanggal 10 Juni 2020,
berkedudukan di Jalan Piet A Tallo No. 101 Kupang, untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. XX : Direktur PT. xx yang berkedudukan di Jl. xx, untuk

selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Sehubungan dengan
Kontrak Nomor : No. xx.PJ/DAN.02.03/DITDAN2/xx
SPB Nomor : xx/LOG.00.01/C20000000/2021
Dilaksanakan oleh : PT. xx
Pekerjaan : Perjanjian Kesepakatan Harga Satuan Pengadaan XX

Nilai Tagihan (Sebelum PPN) : Rp. xx,-

Nilai PPN : Rp. xx,-
Nilai PPH pasal 22 (1,5%) : Rp. xx,-
Denda Keterlambatan : Rp. xx,-
Dengan Berita Acara ini dibayarkan : Rp. xx,-

Terbilang :
#xx Rupiah#
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dua diantaranya ditandatangani diatas materai
yang cukup, dimana lembar asli pertama dan lembaran asli kedua masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. XX PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH
NUSA TENGGARA TIMUR

XX A. BARGOWO WAHYU JATMIKO

Direktur General Manager