PT PLN (PERSERO)

UIW NUSA TENGGARA TIMUR

BERITA ACARA PEMBAYARAN DENDA

No. :
Pada hari ini , tanggal , bulan , tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu ( - -2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. A BARGOWO WAHYU JATMIKO : Selaku General Manager PT PLN (Persero) UNIT INDUK
WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR, berdasarkan
Keputusan Direksi PT. PLN (Persero) Nomor
0064.K/SDM.02.02/DIR/2020 tanggal 10 Juni 2020,
berkedudukan di Jalan Piet A Tallo No. 101 Kupang, untuk
selanjutnya PIHAK PERTAMA

2. xxx : Selaku Direktur PT. xxx yang berkedudukan di Jl. xxx, untuk
selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA
Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : xxx/LOG.00.01/C20000000/2021 tanggal xx xx 2021 tentang
Pengadaan xx.
Realisasi penyerahan barang dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA telah
menerima dari PIHAK KEDUA, barang dalam keadaan baik dan 100% baru. Sesuai Berita Acara Serah
Terima Barang melebihi batas waktu yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian, PIHAK KEDUA dikenakan
denda keterlambatan sebelum PPN.
PERHITUNGAN DENDA KETERLAMBATAN :
1. Total Harga (Sebelum PPN) : UP3 Kupang = Rp. 123,-
: UP3 Flores Bagian Barat = Rp. 456,-
: UP3 Flores Bagian Timur = Rp. 789,-
: UP3 Sumba = Rp. 101,-
2. Batas Waktu Penyerahan Barang : xx xx 2021
3. Realisasi Penyerahan Barang Tanggal : UP3 Kupang : xx xx 2021
: UP3 Flores Bagian Barat : xx xx 2021
: UP3 Flores Bagian Timur : xx xx 2021
: UP3 Sumba : xx xx 2021
4. Denda Keterlambatan : (Jumlah Hari Terlambat x 1/1000 x Rp. per UP3 tanpa PPN)
1. UP3 Kupang (AA Hari) : AA x 1/1000 x 123 = Rp. xx,-
2. UP3 Flores Bagian Barat (BB Hari) : BB x 1/1000 x 456 = Rp. xx,-
3. UP3 Flores Bagian Timur (CC Hari) : CC x 1/1000 x 789 = Rp. xx,-
4. UP3 Sumba (DD Hari) : DD x 1/1000 x 101 = Rp. xx,-
5. TOTAL :(1+2+3+4) = Rp. xx
Terbilang: #xxx Rupiah#

Paraf _______________
PT PLN (PERSERO)
UIW NUSA TENGGARA TIMUR

Demikian Berita Acara Denda Keterlambatan ini dibuat dengan sebenarnya dalam 4 (empat) rangkap, dimana
2 (dua) rangkap dibubuhi materai secukupnya untuk masing-masing pihak dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. XX PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK
WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR

XX A BARGOWO WAHYU JATMIKO

Direktur General Manager

Paraf _______________