Lampiran 3 Surat Kepala PPSDMAP

Nomor :
Tanggal :

PENILAIAN SIKAP PERILAKU

KEGIATAN : PELATIHAN DASAR CPNS

GOLONGAN :
ANGKATAN :
PENILAI : (Diisi nama pejabat penilai pada instansi asal peserta pelatihan dasar)
TEMPAT PELAKSANAAN : (Diisi nama satuan dan instansi asal peserta pelatihan dasar)
WAKTU PELAKSANAAN : (Diisi tanggal/durasi waktu pelaksanaan aktualisasi di tempat kerja / off campus)

INDIKATOR
NO NAMA PESERTA KEDISIPLINAN *) KEPEMIMPINAN *) KERJASAMA *) PRAKARSA *)
NILAI NILAI NILAI NILAI
1
2
3
4
5
Keterangan:
*) : Diisi nilai penilaian antara 1 - 100

Diisi nama kota, tanggal, bulan, tahun

Pejabat Penilai

(Diisi nama pejabat penilai)

Pangkat/ Gol
NIP:…................................