SURAT IZIN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :……………………………………………………..
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………….
3. Pekerjaan : …………………………………………………….
4. Alamat : ……………………………………………………

Adalah Orangtua/Wali dari :

1. Nama Siswa : …………………………………………………….
2. NIS : …………………………………………………….
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………….
4. Kelas : …………………………………………………….

Memberikan Dispensasi / Izin kepada siswa yang tersebut untuk mengikuti Kegiatan
Praktik Kerja Lapangan di ………………………………………… pada tanggal ……………………………………………...

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lingga, 16 Juli 2022

Yang memberi Izin,

………………………………….