BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN

Program Siaga Untuk Negeri

Penyintas Banjir Bandang Garut

Nomer: xx/BA-Prog/Bantuan xxxx/Bulan/Tahun

Pada hari ini, xxxxx Tanggal xx bulan xxx tahun xxxx (xx-xx-xxxx) telah dilakukan serah terima
bantuan oleh dan diantara:
Pihak Pertama (Yang Menyerahkan):
Nama :
Jabatan :

Pihak Kedua (Yang Menerima):

Nama :
NIK :
No HP :

Pihak Pertama menyatakan bahwa telah menyerahkan Bantuan Kepada Pihak Kedua berupa:

No Item Bantuan Quantity

1 Al Quran 100 Pcs

2 Karpet 5 Roll

3 Sajadah 80 Pcs

Pihak Pertama berharap bantuan tersebut bisa bermanfaat dan bisa dipergunakan sebaik mungkin
untuk para penyintas banjir bandang Garut.
Pihak Kedua akan bertanggungjawab akan menyalurkan bantuan dari Bakrie Amanah kepada
penyintas banjir bandang di ….. dan menyatakan bahwa penerima manfaat adalah sebenar-
benarnya penyintas banjir.
Demikian berita acara serah terima ini Kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Asep Rosidin Nama : _________________________

Program Officer No. HP :