EVALUASI KELENGKAPAN PENULISAN RESEP

Unit : FARMASI
Bulan / Tahun : ________________________

No PERSYARATAN KELENGKAPAN RESEP

Nama dokter No.SIP Tanda Nama Dosis Jumlah Signa/ tanda PRN/ Rute Berat Badan Tanda Identitas
dokter R/ obat jelas obat kecepatan tetesan (anak/lansia) tangan pasien
infus/instruksi
khusus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Evaluasi Kelengkapan Penulisan Resep Halaman 1/1

No PERSYARATAN KELENGKAPAN RESEP
Nama dokter No.SIP Tanda Nama Dosis Jumlah Signa/ tanda PRN/ Rute Berat Badan Tanda Identitas
dokter R/ obat jelas obat kecepatan tetesan (anak/lansia) tangan pasien
infus/instruksi
khusus
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

Evaluasi Kelengkapan Penulisan Resep Halaman 1/2

No PERSYARATAN KELENGKAPAN RESEP
Nama dokter No.SIP Tanda Nama Dosis Jumlah Signa/ tanda PRN/ Rute Berat Badan Tanda Identitas
dokter R/ obat jelas obat kecepatan tetesan (anak/lansia) tangan pasien
infus/instruksi
khusus
45
46
47
48
49
50
JUMLAH TIDAK
LENGKAP

Simpang Empat,
Mengetahui

________________________ _______________________
Ka. Unit Farmasi Koordinator Pelayanan

Evaluasi Kelengkapan Penulisan Resep Halaman 1/3