SURAT KETERANGAN

KUNJUNGAN RUMAH / HOME VISIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………

Orang tua / wali murid

Nama : …………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………..
No. Induk : …………………………………………………..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa bapak / ibu guru SMP N 5 PARIAMAN, telah
mengadakan kunjungan rumah / home visit ke rumah kami :

Nama : 1. …………………………….. Jabatan : ………………………..

2. …………………………….. Jabatan : ………………………..
Hari / tanggal : …………………………………………
Pukul : …………………………………………
Hasil home visit : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai bahan masukan dan demi
kebaikan putra / putri kami selanjutnya.

`
Pariaman, ……………20
Guru BK/Wali Kelas Orang tua/ wali murid

YESI MARLINA, S.PdI ……………………….

)