FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN

PEMANFAATAN VITAMIN C
UNTUK PUSKESMAS …..................., KABUPATEN BLITAR PROVINSI JAWA TIMUR
PERIODE WAKTU …..............................................2022

JENIS
KELOMPOK RENTAN
KELAMIN
JUMLAH
Nakes/ASN/ anggota VITAMIN C
NO NAMA ALAMAT UMUR TNI-Polri yang ORANG YANG KETERANGAN
L P karena tugasnya LANJUT USIA DENGAN DIBERIKAN
berisiko terpapar KOMORBID (BUTIR)
kasus Covid-19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
TOTAL VITAMIN C

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

VITAMIN C 500 Mg : Diberikan kepada KELOMPO KRENTAN Jabatan
dengan dosis 1 tablet, 1 kali per hari, selama 14 hari.
KELOMPOK RENTAN mencakup Nakes/ASN/ anggota TNI-
Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar kasus Covid-
19, lanjut usia, dan orang dengan ko-morbid

Nama Pejabat Yang Melaporkan

NIP