BADAN PEKERJA KONFERENSI CABANG XVIII

PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board Indonesia Moslem Student Movement)
BLITAR RAYA
Sekretariat: Jln. Machbub Djunaidi, Sekardangan, Papungan, Kanigoro.

No : 06.PC-XVIII.V-04.01.004.B-II.8.2021
Lamp : -
Hal : Permohonan Delegasi

Kepada
Yth
Ketua Komisariat PMII Bongkar
Di
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb

Salam silaturahim kami sampaikan teriring do'a semoga Allah SWT senantiasa menyertai kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari. Amin
Sehubungan akan dilaksanakannya Bakti Sosial dan Advokasi Pendampingan Masyarakat
yang diselenggarakan oleh Pengurus Cabang PMII Blitar, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Jum’at / 13 Agustus 2021
Pukul : 08.00 - Selesai
Tempat : Lingkungan Babatan, Dusun Sumberurip, Desa Ngadipuro, Wonotirto
Dengan ini kami selaku Bidang III Pengurus Cabang PMII Blitar memohon kepada Sahabat
Pengurus Komisariat Bongkar untuk mendelegasikan sebanyak 3 orang anggota/ pengurusnya.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Wallahul Muwafiq lla Aqwamit Thorieq
Wassalamu'alaikum Wr. Wb

Blitar, 11 Agustus 2021

Badan Pekerja Konferensi Cabang (Konfercab)
Ke-XVIII Tahun 2021
Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia (PMII)
Blitar Raya

Nanang Habibi Khalid Mansur

Ketua Sekretaris

Mengetahui,
Pengurus Cabang
Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia (PMII)
Blitar Raya

Fatkur Rohman
Ketua Umum PC PMII Blitar Raya

DATA DELEGASI PESERTA

KONFERCAB XVIII

Dzikir, Fikir dan Amal Sholeh

 BADAN PEKERJA KONFERENSI CABANG XVIII
PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board Indonesia Moslem Student Movement)
BLITAR RAYA
Sekretariat: Jln. Machbub Djunaidi, Sekardangan, Papungan, Kanigoro.

PC PMII BLITAR RAYA

KOMISARIAT : _____________________

NO NAMA JABATAN TTD (*

Catatan :
1. Setiap peserta yang terdata diatas, akan mendapatkan kartu delegasi peserta KONFERCAB
XVIII yang bisa digunakan untuk check in / registrasi peserta.
2. Lembar pendataan delegasi ini, paling lambat dikumpulkan pada:
a. Hari : Ahad
b. Tanggal : 13 Juni 2021
c. Pukul : 18.00
3. Kontak Person : 085815988422 (WA)
4. (* diisi saat menerima kartu peserta delegasi

Dzikir, Fikir dan Amal Sholeh