PENGURUS CABANG

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

(Branch Board Indonesian Moslem Student Movement)
KOTA CILEGON
Sekretariat : Jl. PCI Blok B No. 16, Kota Cilegon, Banten 42434.
Email : pcpmiicilegoncity@gmail.com Telp. 089674309367 - 085946563956
No : 002.PC-XII.V-06.01-002.A-0.05.2019
Lamp : 01
Hal : Permohonan Menjadi MABINCAB

Kepada Yth.
Sahabat H. Habibi Haliburton ST., M.Si.
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sahabat dan silaturrahmi kami sampaikan, semoga tetap dalam lindungan Tuhan
Yang Maha Esa, dan senantiasa sukses menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan menindaklanjuti amanah mandataris Konfercab XII dengan

nomor: 301.KONFERCAB-XII.PMII-KOTACILEGON.03.2019 terkait
menghasilkan dan menetapkan Ketua Umum Terpilih periode 2019-2020. Maka
dipandang suatu keharusan dalam menyusun stuktur kepengurusan, demi efektifitas
dan efisiensi roda organisasi PC. PMII Cilegon.

Adapun hasil rapat Ketua Umum terpilih bersama Tim Formatur tertanggal 11 April
2019 di Kampus Al-Khairiyah Kota Cilegon. Dengan ini mengharap kesediaan
Sahabat/Sahabati berkenan menjadi Pengurus Cabang PMII Cilegon masa khidmat
2019-2020.

Adapun rancangan struktur kepengurusan dan lembar kesediaan sebagaimana

terlampir

Demikian surat permohonan ini di buat sebagaimana mestinya, atas partisipasi dan
kesediaanya kami sampaikan terimakasih.

Wallahul Muwafieq Ilaa Aqwamith Tharieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Cilegon, 23 Mei 2019

Mengetahui,

Mandataris Konfercab XII

Edi Junaedi
Ketua Formatur

Dzikir, Fikir, dan Amal Saleh

 PENGURUS CABANG
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
(Branch Board Indonesian Moslem Student Movement)
KOTA CILEGON
Sekretariat : Jl. PCI Blok B No. 16, Kota Cilegon, Banten 42434.
Email : pcpmiicilegoncity@gmail.com Telp. 089674309367 - 085946563956
LEMBAR PERNYATAAN

Salam sahabat, Menindaklanjuti terkait surat permohonan menjadi MABINCAB (Majelis Pembina
Cabang) Pengurus Cabang Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia Kota Cilegon dengan nomor
301.KONFERCAB-XII.PMII-KOTACILEGON.03.2019, dengan ini saya :

Nama : H. Habibi Haliburton, ST., M.Si

Alamat : Link. Cereme RT. 05/ RW. 03 Lebakgede, Pulomerak, Cilegon
Tempat / Tanggal Lahir : Serang / 06 April 1974

Menyatakan BERSEDIA menjadi Ketua Majelis Pembina Cabang PMII Kota Cilegon masa khidmat 2019-
2020. Demikian keputusan ini saya ambil dengan ketulusan tanpa ada paksaan apapun dan demi
eksistensi PMII Kota Cilegon kedepan.

Cilegon, 23 Mei 2019

Yang Bersangkutan,

materai

(H. Habibi Haliburton ST., M.Si.)

Dzikir, Fikir, dan Amal Saleh