Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PRIBADI PESERTA LOMBA INOVASI TEKNOLOGI PROVINSI BANTEN TAHUN 2018
KATEGORI PERGURUAN TINGGI/MAHASISWA

NO URAIAN KETERANGAN

1. NAMA : Abdullah Azhari

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Bekasi, 15 mei 1997

3. NAMA PERGURUAN TINGGI : Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

4. ALAMAT PERGURUAN TINGGI : Jl. Raya Jakarta KM. 4, Pakupatan, Serang – Banten

5. NOMOR INDUK MAHASISWA : 3332150007

6 NOMOR TELP. PERGURUAN TINGGI/HP : (0625) 4376712 / 082210449524

7. ALAMAT EMAIL : Abdullahazhari07@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai