Askep
Askep
Nama : Tn. V
No. MR : 338992
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bandung
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiun
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Akut Stemi Anterior onset 2 jam, Timi 3/14,
Kilip I, DM type II,
Tanggal Masuk RS : 03-10-2019 jam 13. 20 WIB
Tanggal Pengkajian : 03-10-2019 jam 15.00 WIB
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, medical record
Ruangan : IGD RSPP
Datang dengan : mobil pribadi
Tindakan prehospital : tidak ada
2. Pengkajian (Primer) Awal IGD
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Airway : bebas/paten
Breathing : regular, bunyi nafas kanan kiri normal
Circulation : kulit hangat, warna normal, nadi teraba adekuat,
CRT < 2 detik, turgor normal.
Pengkajian (Sekunder) awal IGD
Disability : GCS : 15 (E4,V6,M5), pupil isokor, reflex (+)
Diameter kanan kiri (2), respon sensorik normal,
Respon motor normal
Exposure : tidak ada jejas
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Keluhan nyeri dada pada bagian tengah (substernal)
b. Keluhan Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada bagian depan seperti ditindih benda berat
tanggal 03-10-2019 Jam 12.00 WIB saat klien sedang duduk didalam
mobil perjalanan pulang dari acara,dengan skala nyeri 8/10. Pasien
langsung dibawa oleh keluarga ke iGD RSPP. Pasien tiba di ruang IGD
jam 13.20 WIB dengan keluhan nyeri dada seperti tertimpa benda berat
lebih dari 30 menit tembus hingga punggung, awalnya pasien mengeluh
keringat dingin, disertai peenjalaran punggung belakang, disertai mual
dan muntah, sesak nafas (+), keringat dingin (+) tidak membasahi baju
tidak hilang dengan istirahat. DOE (-) OP (-) PND (-). Keluhan nyeri
tidak hilang. Pasien selama ini mngatakan tidak mempunyai riwayat
sakit dada dan hanya minum obat Diabetes .
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa dia adalah pasien lama RSPPdengan DM.
Pasien menderita penyakit DM sudah 10 tahun dan rutin minum
obat.Penyakit hipertensi (-), penyakit sebelumnya asma (-), gastritis (-),
stroke (-), dislipidemia (-), faktor herediter (-), riwayat merokok (-).
5. Program Terapi
Tanggal : 03-10-2019 Ruang : IGD
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI RUTE
1. ISDN 5 mg extra Sl
2. NTG drip 5 mcg drip Iv
3. CPG 300 mg extra p.o
4. Aspilet 160 mg extra p.o
5. CPG 75 mg 1x p.o
6. Aspilet 80 mg 1x p.o
7. Petidine 25 mcg 1x Iv
8. Simvastatin 20 mg 1x p.o
9. bisoprolol 2,5 mg 1x p.o
10. candesartan 8 mg 1x p.o
11 Insulin drip 2 ui drip i.v
6. Tatalaksana lanjut
Pasien direncanakan untuk tindakan Primary PCI segera
7. Analisa Data
Nama : Tn. V
Umur : 58 th
R :Klien mendengarkan
A:
saat perawat Masalah belum teratasi
menjelaskan
P:
- Melibatkan keluarga Lanjutkan intervensi
untuk mendampingi - Kaji tingkat cemasklien
13.00 - Ajarkan kembali tehnik
pasien relaksasi dan distraksi.
R :Klien ditemani oleh - Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
No DiagnosaKeper Tanggal Evaluasi Paraf
Implementasi
awatan /Waktu
istrinya - Berikan informasi setiap
tindakan.
- Ajarkan pada pasien
- Bilaperlukolaborasiuntu
untuk menggunakan kterapidiazepam(obatpe
nenag)
teknik relaksasi dan
distraksi
R :Klien latihan Tarik
napas dalam
- Menjelaskan tentang
prosedur tindakan yang
akan dilakukan
- R :klien terlihat antusias
dan mendengarkan saat
perawat berbicara.
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi dengan
tepat.
- R :Perawat
mendengarkan setiap
keluhan klien