SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : apt. I Komang Ananda Yoga Murti, S. Farm

No.Anggota : 19051996078109

Tempat, Tanggal lahir : Praya, 19 Mei 1996

Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Pau, Desa Tihingan, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik*) Jam Praktik
Alamat Praktik
Apoteker
1 440/023/BA/SIPA/DPMPTSP/2021 APOTEK GRYA Praktik 14.00 – 22.00
CANDRA, Jln Raya Pengelolaan
Besakih no 125, Sarana/Prasarana
Akah, Klungkung Apotek (APA)

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klungkung, 16 Mei 2022

Yang membuat pernyataan,

I Komang Ananda Yoga Murti

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : apt. I Komang Ananda Yoga Murti, S. Farm

No.Anggota : 19051996078109

Tempat, Tanggal lahir : Praya, 19 Mei 1996

Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Pau, Desa Tihingan, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian pada
sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klungkung, 16 Mei 2022

Yang membuat pernyataan,

I Komang Ananda Yoga Murti