YAYASAN PONTREN ‫معهد التر بية اإلسالمية‬

HIDAYATUL INSAN FII TA’LIMIDDIN ‫هدايةاإلنسان فى تعليم الدين‬

PALANGKA RAYA KAL-TENG INDONESIA
‫ كا لمنتان الوسطى اندونيسيا‬-‫فلنكاريا‬

Alamat: Jl. Sulawesi No. 76 RT. 01/II Telp (0536) 3308950 Palangka Raya Kal-Teng 73111

FORMULIR PENDAFTARAN ASRAMA

PUTRA PUTRI HIDAYATUL INSAN PALANGKA RAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022
KETERANGAN DATA CALON SANTRI
1. Nama Lengkap :..........................................................................................................
2. Nama Panggilan : .........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ........................................................................................................
4. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................................
5. Penyakit yang pernah/sedang diderita : ....................................................................................
6. Alamat Calon Santri : .........................................................................................................
7. Asal Sekola/Madrasah : .........................................................................................................
8. NISN SD/MI : ........................................................................................................
9. Diterima di Madrasah ini pada tanggal: .....................................................................................
10. Nama orang Tua
a. Ayah : ........................................................................................................
b. Ibu : .........................................................................................................
c. Alamat : .........................................................................................................
d. Pekerjaan : ........................................................................................................
e. No. HP : .........................................................................................................
Palangka Raya, 2021
Petugas Pendaftaran,

(…………………………..)
 YAYASAN PONTREN ‫معهد التر بية اإلسالمية‬
HIDAYATUL INSAN FII TA’LIMIDDIN ‫هدايةاإلنسان فى تعليم الدين‬
PALANGKA RAYA KAL-TENG INDONESIA
‫ كا لمنتان الوسطى اندونيسيا‬-‫فلنكاريا‬

Alamat: Jl. Sulawesi No. 76 RT. 01/II Telp (0536) 3308950 Palangka Raya Kal-Teng 73111

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN ORANG TUA/WALI SANTRI

ASRAMA PUTRA DAN PUTRI HIDAYATUL INSAN PALANGKA RAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ________________________________

2. Wali dari Santri yang Bernama : ________________________________

3. Alamat : ________________________________

4. Pekerjaan : ________________________________

5. Telp/Hp : ________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menyerahkan anak saya yang tersebut

namanya di atas, untuk dididik di Asrama Pondok Pesantren Hidayatul Insan, dan sanggup

menerima segala konsekuensi yang menjadi peraturan dan kebijakan Asrama YPP Hidayatul

Insan Fii ta’limiddin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 2021

ORANG TUA

( )