FORMULIR PENDAFTARAN

NURSE FUTSAL COMPETITION 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team :

Domisili :

Nama official :

No hp/wa official :

1. Pendaftaran mulai di buka pada tanggal 21 juni 2022 – 20 juli 2022

2. Bekerja pada lingkup Instansi Kesehatan dengan menunjukkan surat Kartu pegawai
instansi terkait
3. Membawa photocopy surat kartu pegawai instansi (untuk instansi kesehatan terkait).
4. Kartu Tanda Mahasiswa / keterangan aktif kuliah (bagi mahasiswa kesehatan).
5. Pas Foto ukuran 3x4 (2Lembar).
6. Biaya Pendaftaran Team: Rp.360.000,-.
7. Daftar nama pemain wajib di serahkan ketika akan mendaftar.
8. Tempat Pendaftaran Sekretariat HMJ Keperawatan Di Kampus B Politeknik Kesehatan
Kemenkes Mataram, Jalan Kesehatan V/10 Mataram (Belakang Dinas Kesehatan)
9. Lembar Team dapat diperbanyak sesuai jumlah team setiap instansi.
10. Setiap team terdiri dari maksimal 12 pemain dari instansi terkait.
11. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Contact Person.
12. Untuk peserta yang berminat dapat mengkonfirmasi terlebih dahulu.

NB: Sistem Gugur

Contact Person :
Maria Ulfa: 085 239 061 359 (WA/TLP)

DAFTAR NAMA PEMAIN

INSTANSI : …………………………..

NAMA PEMAIN POSISI FOTO

NO
1

8
9

10

11

12

OFFICIAL TEAM

( )