Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT CMC

Nama :
Ruang :
RM :
Alamat :

Nama DPJP: Jam: Tanggal:


VARIABEL VERIFIKASI KETERANGAN
YA TIDAK
DIAGNOSA

OBAT

LABORATORIUM

RONTGEN

EKG

USG

GIZI

FISIOTERAPI

BIAYA

LAIN LAIN

Kotabumi,.............................
Case Manager

(................................................)
Keterangan : Bila sudah dilakukan atau belum ditandai dengan ceklist(v)

Keterangan: Untuk verifikasi kalau sdh atau


belum dilakukan dengan ceklist (v)

Anda mungkin juga menyukai