Nama :
Kelas :
Alamat :
Menyatakan :
1. Bahwa saya akan membuat Tugas dan Mengumpulkan Tepat waktu serta
Mengikuti Aturan Pelajaran yang telah disepakati
2. Bahwa saya akan Hadir Tepat waktu ke Sekolah dengan mentaati Peraturan
Sekolah
3. Bahwa saya bersedia TIDAK NAIK KELAS dari Kelas XI ke Kelas XII jika saya
tidak Melaksanakan 2 Point di Atas.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya
melanggar maka bersedia menerima Sanksi.
Materai
10.000
--------------------------
Mengetahui,
_______________________________
__-----------------------------