PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB ( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Apt. Ayu Sri Yuningrat Hs., S. Farm

No.Anggota : 01061992073362

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 01 Juni 1992

Alamat (Sesuai KTP) : jati perumnas RT 10/ 005 Ternate Maluku Utara

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu hapus yang tidak dipilih):

o Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Ternate, 03 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

Apt. Ayu Sri Yuningrat Hs.,S.Farm