Pamekasan, 7 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala SDIT Al Uswah Pamekasan
Kecamatan Pademawu
di-
PADEMAWU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Faisal Kusuma Arif
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds Dasok Kec. Pademawu

Selaku orang tua / wali*) dari siswa :

Nama : Gishella Liyana Zahira
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : 3B
Hubungan Keluarga dengan siswa :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Tetap menginginkan siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan Pembelajaran yang diselenggarakan
oleh Sekolah Tahun Pelajaran 2021/2022 dengan sistem Pembelajaran Tatap Muka Normal.
2. Saya bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan atas keputusan yang dipilih tanpa melakukan
tuntutan apapun.
3. Bersedia memfasilitasi, membimbing dan mengawasi siswa/i yang tersebut di atas untuk menaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar Pembelajaran Tatap Muka Normal di sekolah
Tahun Pelajaran 2021/2022.
4. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah ditetapkan sekolah.
5. Siswa/i tersebut di atas mengikuti pelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan sekolah.
6. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol kesehatan yang telah ditetapkan oleh
sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Pamekasan, …………………………...
Orang tua / Wali siswa

……………………………………….