LEMBAR PENILAIAN PENGAWASAN

OMBUDSMAN F.5

Form Isian Peneliti

Unit Layanan Terpadu/Direktorat
: --------------------------------------------------------------------
Jenderal/Direktorat
Kementerian/Lembaga : --------------------------------------------------------------------

Dinas : --------------------------------------------------------------------
Kota/Kabupaten/Provinsi : --------------------------------------------------------------------

Produk Pelayanan : --------------------------------------------------------------------

PETUNJUK SINGKAT PENGISIAN KUESIONER

Setiap Peneliti wajib mengisi kolom yang disediakan dengan data yang otentik sesuai dengan klasifikasi
data yang dibutuhkan.

Data Responden:
1) Nama : --------------------------------------------------------------------
2) Jenis Kelamin : --------------------------------------------------------------------
3) Usia : --------------------------------------------------------------------
4) Jabatan : --------------------------------------------------------------------
5) Pendidikan : --------------------------------------------------------------------
6) No. HP : --------------------------------------------------------------------

Lembar Penilaian Peneliti

Petunjuk:

Peneliti diminta untuk melakukan penilaian terhadap pelaksanaan produk pengawasan Ombudsman pada
kementerian, lembaga, maupun pemerintah daerah. Isilah hasil penilaian tersebut data pada kolom ISIAN
HASIL PENELITIAN sesuai berdasarkan observasi terhadap sumber data.

1
Penilaian terhadap pelaksanaan produk pengawasan Ombudsman

Lokasi /Sumber
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian
Data

Lokasi Unit
Pelaksanaan Jumlah LHA yang masuk dan jumlah LHA yang
Layanan
Laporan Hasil telah dilaksanakan seluruhnya tiap tahun dalam
PP.2.1
Analisis (LHA) kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir (2019,2020,
Ombudsman dan 2022)

Definisi: Penyelenggara layanan melaksanakan Laporan Hasil Analisis (LHA) Ombudsman. (PO 44/2020)

Lokasi /Sumber
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian
Data

Pelaksanaan Lokasi Unit

Jumlah LAHP yang masuk dan jumlah LAHP yang
Laporan Akhir Layanan
telah dilaksanakan seluruhnya tiap tahun dalam
PP.2.2 Hasil Pemeriksaan
kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir (2019,2020,
(LAHP)
dan 2022)
Ombudsman

Definisi: Penyelenggara layanan melaksanakan Laporan Akhir Hasil Pemeriksaan (LAHP) Ombudsman.
(PO 44/2020)

Kode Indikator Isian Hasil Penilaian Lokasi /Sumber Data

Jumlah Rekomendasi yang masuk dan jumlah Lokasi Unit Layanan

Pelaksanaan
Rekomendasi yang telah dilaksanakan seluruhnya
PP.2.3 Rekomendasi
tiap tahun dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun
Ombudsman
terakhir (2019,2020, dan 2022)

Definisi: Penyelenggara layanan melaksanakan Rekomendasi Ombudsman. (PO 44/2020)

2
 Kertas Kerja 5 (Enumerator)

Pengantar:

Dalam bagian ini, anda diminta untuk menghimpun data pelaksanaan hasil pengawasan Ombudsman
pada penyelenggara pelayanan.

Petunjuk:

Isikan pada tabel dibawah, jumlah hasil pengawasan Ombudsman yang diterima dan jumlah hasil
pengawasan Ombudsman yang telah dilaksanakan (baik sebagian maupun seluruhnya) tiap tahun dalam
kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir (2019, 2020, dan 2021).

1. Pelaksanaan Laporan Hasil Analisis Ombudsman (LHA)

Jumlah LHA 2019 2020 2021

LHA diterima
LHA dilaksanakan

2. Pelaksanaan Laporan Akhir Hasil Pemeriksaan Ombudsman (LAHP)

Jumlah LAHP 2019 2020 2021

LAHP diterima
LAHP dilaksanakan

3. Pelaksanaan Rekomendasi Ombudsman

Jumlah Rekomendasi 2019 2020 2021

Rekomendasi diterima
Rekomendasi dilaksanakan

Kota, Tanggal pembuatan kertas kerja

Disusun oleh, Menyetujui,

Nama Nama
Jabatan Fungsional Asisten Jabatan Struktural Asisten/Kepala
Perwakilan