LEMBAR PENILAIAN SARANA

PRASARANA F-1.2

Form Isian Peneliti

Unit Layanan Terpadu/Direktorat
: --------------------------------------------------------------------
Jenderal/Direktorat
Kementerian/Lembaga : --------------------------------------------------------------------

Dinas : --------------------------------------------------------------------
Kota/Kabupaten/Provinsi : --------------------------------------------------------------------

Produk Pelayanan : --------------------------------------------------------------------

PETUNJUK SINGKAT PENGISIAN KUESIONER

Setiap Peneliti wajib mengisi kolom yang disediakan dengan data yang otentik sesuai dengan klasifikasi
data yang dibutuhkan.

Data Responden:
1) Nama : --------------------------------------------------------------------
2) Jenis Kelamin : --------------------------------------------------------------------
3) Usia : --------------------------------------------------------------------
4) Jabatan : --------------------------------------------------------------------
5) Pendidikan : --------------------------------------------------------------------
6) No. HP : --------------------------------------------------------------------

Lembar Penilaian Peneliti (Observasi)

Petunjuk:

Peneliti diminta untuk melakukan penilaian terhadap kualitas standar sarana prasarana di internal
institusi penyelenggara layanan dengan memastikan bahwa hasil penilaian telah sesuai dengan definisi
operasional setiap indikator. Isilah hasil penilaian tersebut data pada kolom ISIAN HASIL PENELITIAN
dengan pilihan yang paling sesuai berdasarkan observasi terhadap sumber data.

1
1. Penilaian terhadap Pengawasan Internal

Lokasi
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian
/Sumber Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap
bulan
4. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap 3
(tiga) bulan

Frekuensi pengawasan 3. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap 6

I.2.1 (enam) bulan
inspektorat
2. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap
tahun
1. Pengawasan inspektorat hanya dilakukan jika
ada permasalahan

0. Tidak tersedia pengawasan inspektorat

Definisi: Pengawasan internal penyelenggaraan pelayanan publik dilakukan melalui pengawasan oleh
atasan langsung dan oleh pengawas fungsional sesuai peraturan perundang-undangan. (UU 25/2009)

2. Penilaian terhadap Jumlah Pelaksana

Lokasi /Sumber
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian
Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
Data Jumlah
5. Jumlah petugas tersedia sesuai
Petugas dan hasil
ABK
ABK
4. Jumlah petugas tersedia kurang
atau lebih sebesar 0% -25% dari
hasil ABK
Ketersediaan jumlah petugas 3. Jumlah petugas tersedia kurang
I.2.2 sesuai dengan Analisis Beban Kerja atau lebih sebesar 25% -50% dari
(ABK) hasil ABK
2. Jumlah petugas tersedia kurang
atau lebih sebesar 50% - 75% dari
hasil ABK
1. Jumlah petugas tersedia kurang
atau lebih sebesar 75% dari hasil
ABK

0. Tidak tersedia data

Definisi: Pelaksana pelayanan publik yang selanjutnya disebut Pelaksana adalah pejabat, pegawai,

2
 petugas, dan setiap orang yang bekerja di dalam organisasi penyelenggara yang bertugas
melaksanakan tindakan atau serangkaian tindakan pelayanan publik. Penyelenggara layanan
mempunyai jumlah petugas sesuai Analisis Beban Kerja (ABK) dan data jumlah pegawai (wajib
keduanya). (UU 25/2009)

3. Penilaian terhadap Jaminan Pelayanan

Lokasi
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian /Sumber
Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia kegiatan penjaminan mutu
yang dilakukan setiap pelayanan yang
diberikan
4. Tersedia kegiatan penjaminan mutu
yang dilakukan setiap bulan
Ketersediaan kegiatan penjaminan
I.2.3 mutu untuk pelayanan yang 3. Tersedia kegiatan penjaminan mutu
diberikan yang dilakukan setiap 3 (tiga) bulan
2. Tersedia kegiatan penjaminan mutu
yang dilakukan setiap 6 (enam) bulan
1. Tersedia kegiatan penjaminan mutu
yang dilakukan setiap tahun
0. Tidak tersedia sistem penjaminan
mutu untuk pelayanan
Definisi: Penyelenggara memberikan jaminan pelayanan yaitu memberikan kepastian pelayanan
dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan. (UU 25/2009)

4. Penilaian terhadap Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

Lokasi
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian
/Sumber Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia paling sedikit 5 (lima)
jaminan keamanan dan keselamatan
pelayanan
Ketersediaan jaminan keamanan
I.2.4
dan keselamatan pelayanan 4. Tersedia 4 (empat) jaminan
keamanan dan keselamatan pelayanan

3. Tersedia 3 (tiga) jaminan keamanan

dan keselamatan pelayanan

3
 2. Tersedia 2 (dua) jaminan keamanan
dan keselamatan pelayanan
1. Tersedia 1 (satu) jaminan keamanan
dan keselamatan pelayanan
0. Tidak tersedia jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
Definisi: Penyelenggara layanan mempunyai jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam
bentuk komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya, dan risiko keragu-raguan, seperti
ketersediaan perlindungan data pengguna layanan, ketersediaan sarana keselamatan (APAR),
ketersediaan petugas keamanan, struktur bangunan anti bencana, dan kalibrasi peralatan Kesehatan,
dll yang berfungsi sebagaimana mestinya. (UU 25/2009)

5. Penilaian terhadap Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lokasi /Sumber
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian
Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia 5 (lima) instrumen Data
evaluasi kinerja pelaksana Kepegawaian
4. Tersedia 4 (empat) instrumen
evaluasi kinerja pelaksana
Ketersediaan instrumen evaluasi 3. Tersedia 3 (tiga) instrumen
I.2.5 evaluasi kinerja pelaksana
kinerja pelaksana
2. Tersedia 2 (dua) instrumen
evaluasi kinerja pelaksana
1. Tersedia 1 (satu) instrumen
evaluasi kinerja pelaksana
0. Tidak tersedia instrumen untuk
evaluasi kinerja pelaksana
Definisi: Penyelenggara berkewajiban melaksanakan evaluasi terhadap kinerja pelaksana di lingkungan
organisasi secara berkala dan berkelanjutan. Penyelenggara layanan mempunyai instrumen untuk
mengevaluasi kinerja pelaksana (survei kepuasan masyarakat, laporan kinerja bulanan, SKP (tahunan),
evaluasi pengaduan, penilaian eksternal, dll). (UU 25/2009)

6. Penilaian terhadap Dasar Hukum

Lokasi /Sumber
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian
Data
Ketersediaan Skala nilai: Lokasi Unit Layanan
dasar hukum 5. Tersedia lengkap dasar hukum mengenai standar Catatan: Enumerator
I.2.6
atas standar pelayanan dan telah diterapkan sebagaimana memastikan
pelayanan mestinya ketersediaan dasar
4
 yang 4. Tersedia dasar hukum mengenai standar pelayanan hukum, dan mengukur
diterapkan namun lebih dari 50% yang diterapkan sebagaimana pemenuhan standar
mestinya pelayanan yang dapat
disesuaikan dengan
3. Tersedia dasar hukum mengenai standar pelayanan hasil observasi dimensi
namun kurang dari 50% yang diterapkan sebagaimana proses (form 2)
mestinya

2. Tersedia dasar hukum mengenai standar pelayanan

namun belum diterapkan

1. Dasar hukum masih dalam bentuk konsep

0. Tidak tersedia dasar hukum mengenai standar

pelayanan
Definisi: Penyelenggara layanan mempunyai dasar hukum mengenai standar pelayanan dan telah
diterapkan sebagaimana mestinya seperti Perda, Pergub, Perwali, Surat Keputusan Kepala
Dinas/Puskesmas, Peraturan Kepala Unit Kerja/Satker. (UU 25/2009)

7. Penilaian terhadap Sarana dan Prasarana, dan/atau Fasilitas

Lokasi
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian /Sumber
Data
Lokasi
Skala nilai: Unit
Layanan
5. Penyelenggara layanan menyediakan paling
sedikit 5 (lima) sarana, prasarana, dan/atau
fasilitas bagi pengguna layanan
4. Penyelenggara layanan menyediakan 4
(empat) sarana, prasarana, dan/atau fasilitas
bagi pengguna layanan
Ketersediaan sarana,
3. Penyelenggara layanan menyediakan 3
I.2.7 prasarana, dan/atau fasilitas
(tiga) sarana, prasarana, dan/atau fasilitas
bagi pengguna layanan
bagi pengguna layanan
2. Penyelenggara layanan menyediakan 2
(dua) sarana, prasarana, dan/atau fasilitas
bagi pengguna layanan
1. Penyelenggara layanan menyediakan 1
(satu) sarana, prasarana, dan/atau fasilitas
bagi pengguna layanan
0. Tidak tersedia sarana, prasarana, dan/atau
fasilitas bagi pengguna layanan
Definisi: Penyelenggara layanan menyediakan sarana, prasarana, dan/atau fasilitas pelayanan publik

5
yang mendukung terciptanya iklim pelayanan yang memadai, seperti ruang tunggu, toilet, loket/meja
pelayanan, area parkir, fasilitas tempat charger handphone. (UU 25/2009)

Lokasi
Kode Indikator Isian Hasil Penilaian /Sumber
Data
Lokasi
Skala nilai: Unit
Layanan
5. Penyelenggara layanan menyediakan
paling sedikit 5 (lima) sarana, prasarana,
dan/atau fasilitas bagi pengguna dengan
perlakuan khusus
4. Penyelenggara layanan menyediakan 4
(empat) sarana, prasarana, dan/atau fasilitas
bagi pengguna dengan perlakuan khusus
Ketersediaan sarana, prasarana,
I.2.8 dan/atau fasilitas bagi pengguna 3. Penyelenggara layanan menyediakan 3
dengan perlakuan khusus (tiga) sarana, prasarana, dan/atau fasilitas
bagi pengguna dengan perlakuan khusus
2. Penyelenggara layanan menyediakan 2
(dua) sarana, prasarana, dan/atau fasilitas
bagi pengguna dengan perlakuan khusus
1. Penyelenggara layanan menyediakan 1
(satu) sarana, prasarana, dan/atau fasilitas
bagi pengguna dengan perlakuan khusus
0. Tidak tersedia sarana, prasarana, dan/atau
fasilitas bagi dengan perlakuan khusus
Definisi: Penyelenggara layanan menyediakan sarana, prasarana, dan/atau fasilitas bagi pengguna
dengan perlakuan khusus, seperti loket khusus, toilet khusus, area parkir khusus, ruang tunggu khusus,
arena bermain anak, kursi roda, ruang menyusui, ram dan jalur pemandu, rambatan yang ideal. (UU
25/2009)

6
 Kertas Kerja 1.2.1 (Asesor)

Pendahuluan:

Dalam bagian ini, secara umum peneliti diminta untuk melakukan observasi untuk menilai sejauh mana
kualitas standar dari sarana prasarana di internal institusi penyelenggara layanan. Berdasarkan observasi
tersebut, peneliti diminta untuk memberikan penilaian terkait sejumlah hal yang berkaitan dengan
kualitas standar dari sarana prasarana. Penilaian peneliti dapat diisikan pada atribut yang terdapat
dalam setiap indikator.

Petunjuk:

Beri tanda silang (X) pada angka yang paling sesuai berdasarkan observasi anda.

Lokasi
No Pertanyaan Isian Hasil Penilaian
/Sumber Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap Data
bulan Kepegawaian
4. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap
3 (tiga) bulan
Seberapa sering pengawasan 3. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap
1 inspektorat dilakukan di unit 6 (enam) bulan
Saudara?
2. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap
tahun
1. Pengawasan inspektorat hanya dilakukan
jika ada permasalahan

0. Tidak tersedia pengawasan inspektorat

Apakah jumlah petugas pada
2 unit Saudara telah sesuai
Analisis Beban Kerja (ABK)?
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
Data
5. Jumlah petugas tersedia sesuai ABK
Kepegawaian
4. Jumlah petugas tersedia kurang atau lebih
sebesar 0% -25% dari hasil ABK
3. Jumlah petugas tersedia kurang atau lebih
sebesar 25% -50% dari hasil ABK

7

Seberapa sering kegiatan
3 penjaminan mutu dilakukan di
unit Saudara?
Jaminan keamanan dan
4 keselamatan pelayanan apa
saja yang ada di unit Saudara?
Instrumen evaluasi kinerja
5 pelaksana apa saja yang ada di
unit Saudara?
2. Jumlah petugas tersedia kurang atau lebih
sebesar 50% - 75% dari hasil ABK
1. Jumlah petugas tersedia kurang atau lebih
sebesar 75% dari hasil ABK
0. Tidak tersedia data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
dilakukan setiap pelayanan yang diberikan
4. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
dilakukan setiap bulan
3. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
dilakukan setiap 3 (tiga) bulan
2. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
dilakukan setiap 6 (enam) bulan
1. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
dilakukan setiap tahun
0. Tidak tersedia sistem penjaminan mutu
untuk pelayanan
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia paling sedikit 5 (lima) jaminan
keamanan dan keselamatan pelayanan
4. Tersedia 4 (empat) jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
3. Tersedia 3 (tiga) jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
2. Tersedia 2 (dua) jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
1. Tersedia 1 (satu) jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
0. Tidak tersedia jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia 5 (lima) instrumen evaluasi Data
kinerja pelaksana Kepegawaian
4. Tersedia 4 (empat) instrumen evaluasi
kinerja pelaksana
8

Apakah tersedia dasar hukum
mengenai standar pelayanan
6 pelayanan namun kurang dari 50% yang
dan telah diterapkan di unit
Saudara?
Kota, Tanggal pembuatan kertas kerja
Disusun oleh,
Nama
Jabatan Fungsional Asisten
3. Tersedia 3 (tiga) instrumen evaluasi
kinerja pelaksana
2. Tersedia 2 (dua) instrumen evaluasi
kinerja pelaksana
1. Tersedia 1 (satu) instrumen evaluasi
kinerja pelaksana
0. Tidak tersedia instrumen untuk evaluasi
kinerja pelaksana
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia lengkap dasar hukum mengenai
standar pelayanan dan telah diterapkan
sebagaimana mestinya
4. Tersedia dasar hukum mengenai standar
pelayanan namun lebih dari 50% yang
diterapkan sebagaimana mestinya
3. Tersedia dasar hukum mengenai standar
diterapkan sebagaimana mestinya
2. Tersedia dasar hukum mengenai standar
pelayanan namun belum diterapkan
1. Dasar hukum masih dalam bentuk konsep
0. Tidak tersedia dasar hukum mengenai
standar pelayanan
Menyetujui,
Nama
Jabatan Struktural Asisten/Kepala
Perwakilan
9
 Kertas Kerja 1.2.2 (Enumerator)
Pendahuluan:
Dalam bagian ini, secara umum peneliti diminta untuk melakukan observasi terhadap beberapa
indikator penilaian.
Petunjuk:
Beri tanda silang (X) pada angka yang paling sesuai berdasarkan observasi anda.
No Indikator
Sarana prasarana bagi
pengguna layanan apa saja
1
yang disediakan di unit
Saudara?
Sarana prasarana bagi
pengguna dengan perlakuan
2 dengan perlakuan khusus
khusus apa saja yang
disediakan unit Saudara?
Lokasi
Isian Hasil Penilaian /Sumber
Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Penyelenggara layanan menyediakan paling
sedikit 5 (lima) sarana prasarana bagi pengguna
layanan
4. Penyelenggara layanan menyediakan 4
(empat) sarana prasarana bagi pengguna
layanan
3. Penyelenggara layanan menyediakan 3 (tiga)
sarana prasarana bagi pengguna layanan
2. Penyelenggara layanan menyediakan 2 (dua)
sarana prasarana bagi pengguna layanan
1. Penyelenggara layanan menyediakan 1 (satu)
sarana prasarana bagi pengguna layanan
0. Tidak tersedia sarana prasarana bagi
pengguna layanan
Skala nilai:
5. Penyelenggara layanan menyediakan paling
sedikit 5 (lima) sarana prasarana bagi pengguna
dengan perlakuan khusus
4. Penyelenggara layanan menyediakan 4
(empat) sarana prasarana bagi pengguna
3. Penyelenggara layanan menyediakan 3 (tiga)
sarana prasarana bagi pengguna dengan
perlakuan khusus
2. Penyelenggara layanan menyediakan 2 (dua)
sarana prasarana bagi pengguna dengan
perlakuan khusus
10
 1. Penyelenggara layanan menyediakan 1 (satu)
sarana prasarana bagi pengguna dengan
perlakuan khusus
0. Tidak tersedia sarana prasarana bagi dengan
perlakuan khusus

Kota, Tanggal pembuatan kertas kerja

Disusun oleh, Menyetujui,

Nama Nama
Jabatan Fungsional Asisten Jabatan Struktural Asisten/Kepala
Perwakilan

11