KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KELOMPOK KERJA MADRASAH KKM MA KECAMATAN PRAYA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini .............. Tanggal ............. Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hj. Anita Ismawati, S.Pd

2. NIP :-
3. Jabatan : Bendahara KKM MA Kecamatan Praya
4. Alamat : Karang Bejelo, Kel. Gonjak, Kec. Praya

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Blanko Ijazah Tingkat MA Se-Kecamatan Tahun

Pelajaran 2021/2022 kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :

No Tingkat Jurusan Jumlah Nomor Seri

1. MA

JUMLAH

Blanko Ijazah tersebut diatas diterima dalam keadaan baik dan utuh.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

....................................... Hj. Anita Ismawati, S.Pd

Saksi – Saksi :

1. ( ……………………………)

2. ( ……………………………)