Lampiran Perihal Yth. Kepala Di oi Tempat Progra suatu sistem terintegratit y pemeliharaan mencapai ki efisien. Kegiat (Kapitasi Bert berkerjasama Menin PROLANIS di 1. Jumlah pus penuh, 3. Untuk itu puskesmas Adapun sy 4. Perlu kami bantuan bi Senam pro bulan PJS Kesehatan Penyelenggara Jaminan Sosial ganda Aceh, 9 Oktober 2018 1 (satu) Berkas ; Evaluasi PROLANIS di Kabupaten Pidie jas Kesehatan Kabupaten Pidie Pengelolaan Penyakit Kronis atau disingkat dengan PROLANIS. merupakan Jayanan Keschaian dan pendekatan proakiif yang dilaksanakan sccara jg melibatkan peserta, Fasilitas Kesehatan, dan BPIS Kesehatan daiam rangka sehatan bagi peserta BPJS Kesehatan yang menderita penyakit kronis untuk hidup yang optimal dengan biava pelayanan Kesehatan vane efektif ¢ 1 PROLANIS merupakan salah satu indikator dalam pelaksanaan KBK sis Komitmen Pelayanan) yang wajib dijalan kan oleh seluruh FKTP yang ngan BPJS Kesehatan Klanjuti hal tersebut maka perlu kami sampaikan evaluasi pelaksanaas uskesmas se wilayah Kabupaten Pidie sebagai berikut: mas yang mempunyai klub Prolanis adalah 7 buah dari 28 Puskesmas yang 5%) ida hanya 3 klub yang molakukan kegiatan PROLANIS di bulan Agustus pir). Hal ini sangat disayangkan karena kegiatan tersebut akan mempengaruhi KBKL di puskesmas yang mengakibatkan kapitasi tidak bisa di bayarkan mohon dukungan dari Dinas Kesehatan agar dapat memfasilitasi aang lain untuk segera membentuk klub prolanis pada bulan Oktober ini Fat pembentukan klub adalah terlampir. jsampaikan juga bahwa pada saat ini BPJS Kesehatan masih memberil a untuk pelaksanaan kegiatan Prolanis tersebut dimana kegiatannnya berupa iis maksimal 4 kali sebulan dan kegiatan Edukasi maksimal | kali dalam satu eft dapat di klaimkan ke BPJS keschaian sctiap tanggal 10 bulan berikutaya. dengan syadgt pengklaimannya adalah terlampir 6 Apabila ac Kesehatan Demiki terimakasih. Tembusan Yth: 1. Seluruh Pusk Karkortodedag Be “J Cut Nyak Dhien No. Lamteumen, Benda Act Telp.(0651) 46705, Fax worw.bpjs-kesehatan. kendala dalam pembentukan Klub Prolanis dapat menghubungi PIC BPJS hama : Sri Nurmalia (0811 6808 838) dan Mulivani (R11 68158 958) disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan nas Kabupaten Pidie ibayan Kabupaten Pidie 9DATA KLUB PROLANIS KAB. PIDIE Jumilah peserta Klub No FKTP eae? RASIO RPPB. RPPB endl 2 |GLUMPANG|BARO 15.159 O|TIDAK AMAN 2 [GEULUMPANG TIGA 32.127 O|TIDAK AMAN 3 |TEUPIN A) 20.516 O|TIDAKAMAN | “4 |KEUMBANG|TANIONG, 22.148 O|TIDAKAMAN [ada 3 [muriaka TIMUR 20.535 O|TIDAK AMAN &__|wone ait 19.175 ‘O[TIDAK AMAN 7___[MUTIARA BARAT 20.422 O|TIDAK AMAN 8 [Sakti I 21.470 55,56|AMAN, S__|KEUMALA 10.817 ‘O|TIDAK AMAN 30 [riTev 6.808 O}TIDAK AMAN ai [MRO/TRU: 2.845 O|TIDAK AMAN 12 |TANGSE 29.341 O|TIDAK AMAN 13 [GEUMPANt 7278 O|TIDAK AMAN 14 [MANE 3.935 OjTiDAKAMAN | 35 [PEUKAN BAO 20.083 ‘O[TIDAK AMAN 26 [INDRA JAY) 23.646 ‘O|TIDAK AMAN [ada 17 _ |SIMPANG THEA (PIDIE) 23.385 (O|TIDAK AMAN 18 |PIDIE 41.197 O|TIDAK AMAN 39 |KOTASIGU 23.122 28,59[TIDAKAMAN [ada 20 |[BATEE 23.949 9,41 ]TIDAK AMAN [ada 22 [DEUMA 15.601 O|TIDAK AMAN. 22 [REUBEE 8.800 O|TIDAK AMAN 23 [GRONG-GRONG 7.575 O|TIDAK AMAN 24 [MILA 10.152 O|TIDAK AMAN 25 |PADANG Ti 24.733 O}TIDAK AMAN 26 [MUARATI 20.357 ‘OfTIDAK AMANrroocce----, ' FORM 1 i KOPFKTP —'---------+ KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS/DPP/KLINIK NOMOR TENTANG PEMBENTUKAN KLUB BAGI PESERTA PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS D1... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang a. Bahwa meningkatkan derajad Kesehatan bagi peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosisi Kesehata) Khususnya penderita Diabetes Meltus dan Hipertensi dh... . perlu dilakukan|kegiatan Promotif dan Prevent. b. Bahwa ufluk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut dipandang perlu adanya pembentukan Klub Diabetes Mellitus. c. Bahwa ufluk keperivan dimaksud, peru ditetapkan dengan keputusan... Mengingat 1. Undang Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 2. Undang Uidang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial. 3. PeraturanlPemerintah Nomor 101 tahun 2012 tentang Penerima Bantuan luran Jaminan Kesehatan 4. PeraluranlPresiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 5. Peraturan|/Presiden Republik indonesia Nomor 111 tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan Presiden Nlomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 6. PeraturanjiMenteri Kesehatan Nomor 70 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Ke ‘Nasional. nteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2014 tentang pedomen pelaksanaan Program Jaminan Nasional. jadan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1 tahun 2014 tentang Penyelengaara Jaminan Kesehatat MEMUTUSKAN Menetapkan = Kesatu : Nembentuk Klub bagi Penderita Penyakit Kronis Puskesmas/DPP/Klinik ng selanjutnya disebut dan diberi nama * Kedua : KUUB .. .. berfungsi al) Sebagai wadah untuk kegiatan Promotif dan Prevent. || Sebagai wadah untuk bertukar Informasi. cl] Sebagei wadah untuk kegialan Sosial lainnya Ketiga : KEputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dalam penetapan ini temyata fapal kekelirvan akan ditinjau Kembali sebagai mana mestiny. Ditetapkan Di Pada Tanggal Kepala Puskesmas/ DPP/ KlinikIsi Memuat Penanggung Jay Dokter P Koordinator Anggota Tim yang diper SK TIM PROLANIS (Kepala Puskesmas/Pimpinan FKTP) Jawab Klub (Dokter PNS/ Dokter Tetap) : (PIC yang berkordinasi dengan PIC BPJS Kesehatan) n sesuai kebutuhan masing-masing FKTP. MengetahuiBIODATA KLUB DATA PENGURUS KETUA PENGURUS NIP.‘NOMOR : LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASIDPP/KLINIK NAMA ANGGOTA KLUB PUSKESMAS/ DPP/ KLINIK Kepala Puskesmas/ DPP/ Klinik NO 10 iW 12 13 4 15 6 19PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit Kronis) BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh Tahun 2018 ajuan klaim kegiatan PROLANIS (Edukasi Risti dan Senam3 sebagai berikut htar yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP Persyaratan per A. Surat peng B. Formulir pghgajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan rangkap 3 (tiga): pejabat lain yang diberi wewenang terlampir. Heicngkapan admunisirei terri ass i bermaterai cukup dan tanda terima honor pembicara; si bermaterai cukup pemeriksaan KGD: faktur Fotocopy jika ada, sp Pemeriksaan Kadar Gula Darah, pantauan Status; aftar hadir kegiatan, k. Fol kegiatan jenis file *ipg/ipeg dalam bentuk softcopy per kogiatan 2) Senam a. Pipposal Kegiatan dalam sebulan: b. oran kegiatan: ¢. Kititansi bermaterai cukup dan tanda terima honor instruktur: d._Bbn faktur dan kuitansi bermaterai cukup konsumsi, © mentasi kegiatan; £ ar hadir kegiatan: dan 0 kegiatan jenis file *jpg/jpeg dalam bentuk softcopy per kegiatan